A. Definisi
Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28-36 minggu. (Wiknjosastro, 2002 : 314).
Persalinan pretern adalah persalinan yang terjadi pada umur kehamilan 20-37 minggu (Mansjoer, 2000 : 274).
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi dibawah umur kehamilan 37 minggu dengan perkiraan berat janin kurang dari 2500 gram (Manuaba, 1998 : 221).
B. Etiologi
Menurut Surasmi (2003) bahwa penyebab persalinan prematur dibagi 3 yaitu :
Faktor Ibu
a. Toksemia gravidarum yaitu PE dan Eklamsi.
b. Kelainan bentuk uterus (misal : uterus bicornis, incompeten serviks).
c. Tumor (misal : mioma uteri, sistoma).
d. Ibu yang menderita penyakit antara lain :
1) Akut dengan gejala panas tinggi (tifus abdominalis, malaria).
2) Kronis (TBC, penyakit jantung).
e. Trauma pada masa kehamilan
1) Fisik (misal : jatuh).
2) Psikologis (misal : stress).
f. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
g. Placenta (misal : placenta previa, soluti placenta).
Faktor Janin
a. Kehamilan ganda
b. Hidramnion
c. KPD ( ketuban pecah dini)
d. Cacat bawaan
e. Infeksi (misal: rubella, sifilis, toksoplasmosis)
f. Insufisiensi placenta
g. Inkompatibilitas darah ibu dan janin (factor rhesus, golongan darah A, B, O)
Faktor placenta
a. Placenta previa
b. Solusio placenta
C. Tanda dan Gejala
Pada kehamilan kurang dari 37 minggu terjadi kontraksi uterus yang teratur, semakin kuat dan sering, disertai tanda persalinan normal lainnya, dankemudian diikuti dengan lahirnya bayi yang belum cukup umur dengan berat badan 2500 gram (Dinkes, 2001 : 40).
Menurut Herron (1982) bahwa keluhan dan gejala lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis dini wanita hamil dengan resiko untuk persalinan preterm :
a. Keluarnya mucus dari serviks, sering sedikit berdarah.
b. nyeri punggung bawah
c. tekanan panggul yang disebabkan oleh desensus janin
d. kram mirip menstruasi
e. kram intestinal dengan atau tanpa diare.
D. Diagnosa
Menurut Mansjoer (1999) bahwa diagnosa dari persalinan prematur ada 2 yaitu :
Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum : tampak wajah pucat, pembesaran kelenjar lympe di belakang telinga.
b. Pemeriksaan abdomen : TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah : Hb 7% gram
b. USG : TBJ = 2325 gram
E. Penanganan
Menurut Syaifuddin (2001), bahwa penanganan persalinan prematur ada 2 yaitu :
Penanganan umum
a. Lakukan evaluasi cepat keadaan umum ibu.
b. Upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi.
Penilaian khusus
a. Penilaian klinik
1) Kriteria persalinan premature antara lain kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pervaginan dan diikuti salah satu berikut ini:
2) Pada periksa dalam :
a) Pendataran 50 - 80% atau lebih.
b) Pembukaan 2 cm atau lebih.
3) Mengukur panjang serviks dengan vaginal proses USG :
a) Panjang serviks kurang dari 2 cm pasti akan terjadi persalinan premature.
b) Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan premature.
c) Cara edukasi pasien bahkan dengan monitoring kegiatan di rumah tampaknya tidak memberi perubahan dalam insidensi kelahiran premature.
b. Penanganan
Perlu dilakukan penilaian tentang :
1) Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis daripada berat janin.
2) Demam atau tidak.
3) Kondisi janin (jumlahnya, letak/presentasi, taksiran berat janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan congenital, dan sebagainya) dengan USG.
4) Letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi irisan seksio sesarea.
5) Fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatalogis, bila dirujuk sesuai dengan prinsip penanganannya.
6) Coba hentikan kontraksi uterus/penundaan kelahiran, atau
7) Siapkan penanganan selanjutnya
8) Upaya menghentikan kontraksi uterus :
a) Pemberian obat
Kemungkinan obat - obat tokolitik hanya berhasil sebentar tapi penting untuk dipakai memberikan kortikosteroid sebagai induksi maturitas paru bila usia gestosis kurang dari 34 minggu.
Intervensi ini bertujuan untuk menunda kelahiran sampai bayi cukup matang. Penundaan kelahiran ini dilakukan bila :
· Umur kehamilan < 35 minggu
· Pembukaa.n seviks < 3 cm
· Tidak ada amnionitis, preeklampsia atau perdarahan yang aktif.
· Tdak ada gawat janin.
b) Perawatan di RS
Ibu masuk rumah sakit (rawat inap), lakukan eyaluasi terhadap hisdan pembukaan.
· Berikan kortikosteroid untuk memperbaiki kematangan paru janin.
· Berikan 2 dosis betamethason 12 mg IM selama 12 jam (berikan 4 dosis deksamethason 5 mg IM selama 6 jam).
· Steroid tidak boleh diberikan bila ada infeksi yang jelas.
Pemberian antibiotika, mungkin berhasil pada kasus dengan resiko infeksi tinggi. Organisme yang menyebabkan adalah golongan aerob Gram (+) dan (-), anaerob dan lain - lain yang berasal dari :
· Biasanya flora normal dari vagina/rectum.
· Kadang eksogen akibat tindakan yang aseptic (grup A streptokokus).
Obat tokolitik yang dianjurkan :
Berikan obat-obatan tokolitik tidak > 48 jam. Monitor keadaan janin dan ibu (nadi, tekanan darah, tanda distres nafas, kontraksi uterus, pengeluaran cairan ketuban atau cairan pervaginan, djj, gula darah).
c. Persalinan berlanjut
Bila tokolitik tidak berhasil, lakukan persalinan dengan upaya optimal. Jangan menyetop kontraksi uterus bila :
o Umur kehamilan lebih dari 35 minggu.
o Serviks membuka lebih dari 3 cm.
o Perdarahan aktif.
o Janin mati dan adanya kelainan congenital yang kemungkinan hidup kecil.
o Adanya khorioamnionitis.
o Preeklampsia.
o Gawatjanin.
Monitor kemajuan persalinan memakai partograf. Hindarkan pemakaian vakum untuk melahirkan (sebab resiko perdarahan intrakranial pada bayi premature cukup tinggi).
F. Komplikasi
Menurut Syaifuddin (2001), bahwa komplikasi persalinan premature ada 2 yaitu :
Terhadap ibu
a. Tidak terlalu berbahaya
b. Kemungkinan kehamilan premature kembali terulang
Terhadap janin
a. Mudah terkena infeksi
b. Perkembangan dan pertumbuhannya sering terlambat.
G. Prognosa
Menurut Syaifuddin (2001), bahwa prognosanya sebagai berikut :
Partus premature merupakan sebab kematian neonatal yang terpenting, kejadian ± 7% dari semua kelahiran hidup.
H. Pencegahan
Menurut Manuaba (1998), bahwa pencegahan persalinan premature ada 3 yaitu :
Ibu harus mempersiapkan diri untuk hamil.
Lakukan pemeriksaan intensif
Mengatur jarak kehamilan.
Selasa, 07 April 2009
Plasenta Previa
A. Pengertian
1. Plasenta Previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi abnormal, yaitu pada SBR sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir atau Ostium Uteri Internal. (Mochtar, 1998. 269)
2. Plasenta Previa adalah plasenta dengan implantasi disekitar SBR, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri Internal. (IdaBagus Gde Manuaba, 1998. 253)
3. Plasenta Previa adalah keadaan dimana Implantasi plasenta terletak pada atau dekat Seruik (Saefudin, 2002. M.20).
B. Klasifikasi
Menurut Mochtar (1998), bahwa klasifikasi plasenta Previa adalah sbb :
1. Menurut De Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:
a. Plasenta Previa Sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi Ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :
1) Plasenta Previa Lateralis Posterior : Bila sebagian menutupi Ostium bagian belakang.
2) Plasenta Previa Lateralis Anterior : Bila menutupi Ostium bagian belakang
3) Plasenta Previa Lateralis Marginalis : Bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
2. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat
a. Plasenta Previa Totalis : Seluruh ostium ditutupi plasenta
b. Plasenta Previa Partialis : Sebagian ditutupi plasenta
c. Plasenta letak rendah : Tepi plasenta berada 3-4 cm di atas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba
3. Menurut Browne :
a. Tingkat 1 : Lateral Placenta Previa
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke SBR, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
b. Tingkat 2 : Marginal Placenta Previa
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
c. Tingkat 3 : Complete Placenta Previa
Plasenta menutupi ostium waktu cervix tertutup, dan tidak menutupi waktu bila pembukaan hampir lengkap.
d. Tingkat 4 : Central Placenta Previa
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
C. Etiologi
Penyebab Plasenta Previa menurut Mochtar (1998 ) adalah sbb :
Disamping masih banyak penyebab Plasenta Previa yang belum diketahui/belum jelas, bermacam-macam teori dalam faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya :
1. Endometrium yang Inferior
2. Chorrion Leave yang persisten
3. Korpus Luteum yang bereaksi lambat
Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah villi khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologi:
Umur dan paritas
a. Pada primigravida umur di atas 35 th lebih sering daripada umur di bawah 25 th.
b. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
c. Di Indonesia, menurut Toha, Plasenta Previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (Inferior)
Hipo plasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta
Korpus luteum beraksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
Tumor-tumor seperti mioma uteri, polip endometrium
Kadang-kadang pada mal nutrisi
D. Tanda dan Gejala
Beberapa tanda dan gejala Plasenta Previa menurut Syaefudin (2000) adalah sbb :
Perdarahan tanpa nyeri dengan usia gestasi diatas 22 minggu
Darah berwarna merah segar
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi defekasi, aktivitas fisik, kontraksi braxton hicks, trauma/coitus.
E. Diagnosis
Menurut Wiknjosastro (1999) bahwa Plasenta Previa dapat ditegakkan dengan diagnosis sbb :
Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah Plasenta Previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan terutama pada multi gravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari Anamnesis, melainkan dari pemeriksaaan Hematokrit.
Pemeriksaan Luar
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas PAP/mengolok kesamping dan sukar didorong ke delam PAP, tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti : letak lintang/letak sungsang.
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dariostium uteri eksternum/dari kelainan servik dan vagina, seperti : erosio parsianis uteri, karsinoma parsianis uteri, polipus cervix uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya Plasenta Previa harus dicurigai.
Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotropi dan ultrasonografi. Nilai dragnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada px. radiografi dan radio isotropi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai di tinggalkan. Penentuan letak plasenta dengan cara ultrasonografi ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
Penentuan letak plasenta secara langsung
Dapat dilakukan dengan cara meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam operasi dilakukan sbb :
a. Perabaan Fornises
Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala, sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah PAP, perlahan-lahan seluruh forrises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. px. ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya Plasenta Previa.
b. Pemeriksaan Kanalis Servikalis
Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta.
Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.
F. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan
Menurut mochtar ( 1998 ) bahwa pengaruh Plasenta Previa terhadap kehamilan di bagi menjadi 2, yaitu :
Pengaruh Plasenta Previa terhadap ibu
a. letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patalogik
b. Bila pada Plasenta Previa Lateralis, ketuban pecah/dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli
c. Sering dijumpai inersia primer
d. Perdarahan
Pengaruh Plasenta Previa terhadap janin
a. Bayi lahir mati e. gawat janin
b. Persalinan prematur f. asfiksia neonatorum
c. BBLR
d. Kelainan letak janin
G. Kompilasi Plasenta Previa
Menurut Mochtar ( 1998 ) ada beberapa kompilasi yang menyertai pada Plasenta Previa yaitu:
Prolapsus tali pusat
Prolaps plasenta
Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan
Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan
Perdarahan post partum
Infeksi karena perdarahan yang banyak
Bayi prematur/lahir mati
H. Prognosis
Prognosis Ibu
Dahulu pada saat penanganan relatif masih bersifat konservatif, mortalitas ibu nencapai 8-10%. Sedangkan pada saat sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, mortalitas ibu jauh menurun menjadi 0,1-5%, terutama disebabkan oleh perdarahan, infeksi, emboli udara dan trauma karena tindakan.
Prognosis Janin
Pada saat penanganan relatif masih konservatif, mortalitas janin mencapai 50-80%. Sedangkan pada saat sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, mortalitas janin menurun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan (tindakan). (Mochtar. 1998 : 278).
I. Penanganan
Menurut Syaefudin (2000) bahwa ada beberapa tindakan penanganan Plasenta Previa, yaitu:
Therapi Ekspektatif
a. Tujuan therapi ekspektatif ialah supaya janin tidak lahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.
Syarat-syarat therapi ekspektatif
1) Kelahiran Preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
2) Belum ada tanda-tanda inpartu
3) KU cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
4) Janin masih hidup
b. Rawat inap dan tirah baring
c. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, letak dan presentasi janin
d. Berikan tokolitik
1) MgSO4 dengan 1 kali dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam
2) Salbutamol 3 x 2 mg/hr
3) Indomethasin 3 x 25 mg oral/hr
4) Betamethason 12 mg 1 kali dosis tunggal untuk pematangan paru janin
e. Bila usia kehamilan diatas 32 minggu, plasenta masih berada disekitar astium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.
f. Bila perdarahan berhenti, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.
Therapi Aktif
a. Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditangani tanpa memandang maturitas janin.
b. Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika :
1) Infus/tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap
2) Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gr ) dan inpartu
3) Janin telah meninggal/terdapat anomali kongenital misal : anensefalli
4) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melawati PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
c. Cara menyelesaikan persalinan dengan Plasenta Previa
1) Secara Sesarea
a) Tujuan SC :
Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera terkontraksi dan menghentikan perdarahan serta menghindari kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.
b) Siapkan darah pengganti untuk stabilitas dan pemulihan kondisi ibu
c) Lakukan perawatan lanjutan pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan
2) Melahirkan pervaginam
a) Amniotomi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti SBR dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus lemah, akselerasi dengan infus oksitosin.
b) Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade plasenta. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
c) Traksi dengan cunam willet
Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala, Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang mati dan perdarahan yang tidak aktif.
1. Plasenta Previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi abnormal, yaitu pada SBR sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir atau Ostium Uteri Internal. (Mochtar, 1998. 269)
2. Plasenta Previa adalah plasenta dengan implantasi disekitar SBR, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri Internal. (IdaBagus Gde Manuaba, 1998. 253)
3. Plasenta Previa adalah keadaan dimana Implantasi plasenta terletak pada atau dekat Seruik (Saefudin, 2002. M.20).
B. Klasifikasi
Menurut Mochtar (1998), bahwa klasifikasi plasenta Previa adalah sbb :
1. Menurut De Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:
a. Plasenta Previa Sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi Ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :
1) Plasenta Previa Lateralis Posterior : Bila sebagian menutupi Ostium bagian belakang.
2) Plasenta Previa Lateralis Anterior : Bila menutupi Ostium bagian belakang
3) Plasenta Previa Lateralis Marginalis : Bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
2. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat
a. Plasenta Previa Totalis : Seluruh ostium ditutupi plasenta
b. Plasenta Previa Partialis : Sebagian ditutupi plasenta
c. Plasenta letak rendah : Tepi plasenta berada 3-4 cm di atas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba
3. Menurut Browne :
a. Tingkat 1 : Lateral Placenta Previa
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke SBR, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
b. Tingkat 2 : Marginal Placenta Previa
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
c. Tingkat 3 : Complete Placenta Previa
Plasenta menutupi ostium waktu cervix tertutup, dan tidak menutupi waktu bila pembukaan hampir lengkap.
d. Tingkat 4 : Central Placenta Previa
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
C. Etiologi
Penyebab Plasenta Previa menurut Mochtar (1998 ) adalah sbb :
Disamping masih banyak penyebab Plasenta Previa yang belum diketahui/belum jelas, bermacam-macam teori dalam faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya :
1. Endometrium yang Inferior
2. Chorrion Leave yang persisten
3. Korpus Luteum yang bereaksi lambat
Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah villi khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologi:
Umur dan paritas
a. Pada primigravida umur di atas 35 th lebih sering daripada umur di bawah 25 th.
b. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
c. Di Indonesia, menurut Toha, Plasenta Previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (Inferior)
Hipo plasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta
Korpus luteum beraksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
Tumor-tumor seperti mioma uteri, polip endometrium
Kadang-kadang pada mal nutrisi
D. Tanda dan Gejala
Beberapa tanda dan gejala Plasenta Previa menurut Syaefudin (2000) adalah sbb :
Perdarahan tanpa nyeri dengan usia gestasi diatas 22 minggu
Darah berwarna merah segar
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi defekasi, aktivitas fisik, kontraksi braxton hicks, trauma/coitus.
E. Diagnosis
Menurut Wiknjosastro (1999) bahwa Plasenta Previa dapat ditegakkan dengan diagnosis sbb :
Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah Plasenta Previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan terutama pada multi gravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari Anamnesis, melainkan dari pemeriksaaan Hematokrit.
Pemeriksaan Luar
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas PAP/mengolok kesamping dan sukar didorong ke delam PAP, tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti : letak lintang/letak sungsang.
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dariostium uteri eksternum/dari kelainan servik dan vagina, seperti : erosio parsianis uteri, karsinoma parsianis uteri, polipus cervix uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya Plasenta Previa harus dicurigai.
Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotropi dan ultrasonografi. Nilai dragnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada px. radiografi dan radio isotropi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai di tinggalkan. Penentuan letak plasenta dengan cara ultrasonografi ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
Penentuan letak plasenta secara langsung
Dapat dilakukan dengan cara meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam operasi dilakukan sbb :
a. Perabaan Fornises
Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala, sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah PAP, perlahan-lahan seluruh forrises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. px. ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya Plasenta Previa.
b. Pemeriksaan Kanalis Servikalis
Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta.
Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.
F. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan
Menurut mochtar ( 1998 ) bahwa pengaruh Plasenta Previa terhadap kehamilan di bagi menjadi 2, yaitu :
Pengaruh Plasenta Previa terhadap ibu
a. letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patalogik
b. Bila pada Plasenta Previa Lateralis, ketuban pecah/dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli
c. Sering dijumpai inersia primer
d. Perdarahan
Pengaruh Plasenta Previa terhadap janin
a. Bayi lahir mati e. gawat janin
b. Persalinan prematur f. asfiksia neonatorum
c. BBLR
d. Kelainan letak janin
G. Kompilasi Plasenta Previa
Menurut Mochtar ( 1998 ) ada beberapa kompilasi yang menyertai pada Plasenta Previa yaitu:
Prolapsus tali pusat
Prolaps plasenta
Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan
Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan
Perdarahan post partum
Infeksi karena perdarahan yang banyak
Bayi prematur/lahir mati
H. Prognosis
Prognosis Ibu
Dahulu pada saat penanganan relatif masih bersifat konservatif, mortalitas ibu nencapai 8-10%. Sedangkan pada saat sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, mortalitas ibu jauh menurun menjadi 0,1-5%, terutama disebabkan oleh perdarahan, infeksi, emboli udara dan trauma karena tindakan.
Prognosis Janin
Pada saat penanganan relatif masih konservatif, mortalitas janin mencapai 50-80%. Sedangkan pada saat sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, mortalitas janin menurun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan (tindakan). (Mochtar. 1998 : 278).
I. Penanganan
Menurut Syaefudin (2000) bahwa ada beberapa tindakan penanganan Plasenta Previa, yaitu:
Therapi Ekspektatif
a. Tujuan therapi ekspektatif ialah supaya janin tidak lahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.
Syarat-syarat therapi ekspektatif
1) Kelahiran Preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
2) Belum ada tanda-tanda inpartu
3) KU cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
4) Janin masih hidup
b. Rawat inap dan tirah baring
c. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, letak dan presentasi janin
d. Berikan tokolitik
1) MgSO4 dengan 1 kali dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam
2) Salbutamol 3 x 2 mg/hr
3) Indomethasin 3 x 25 mg oral/hr
4) Betamethason 12 mg 1 kali dosis tunggal untuk pematangan paru janin
e. Bila usia kehamilan diatas 32 minggu, plasenta masih berada disekitar astium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.
f. Bila perdarahan berhenti, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.
Therapi Aktif
a. Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditangani tanpa memandang maturitas janin.
b. Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika :
1) Infus/tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap
2) Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gr ) dan inpartu
3) Janin telah meninggal/terdapat anomali kongenital misal : anensefalli
4) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melawati PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
c. Cara menyelesaikan persalinan dengan Plasenta Previa
1) Secara Sesarea
a) Tujuan SC :
Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera terkontraksi dan menghentikan perdarahan serta menghindari kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.
b) Siapkan darah pengganti untuk stabilitas dan pemulihan kondisi ibu
c) Lakukan perawatan lanjutan pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan
2) Melahirkan pervaginam
a) Amniotomi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti SBR dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus lemah, akselerasi dengan infus oksitosin.
b) Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade plasenta. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
c) Traksi dengan cunam willet
Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala, Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang mati dan perdarahan yang tidak aktif.
Selasa, 31 Maret 2009
Cuplikan Bab VI Laxiance
Heliost membuka matanya seketika itu juga didengarnya ketukan pintu yang bertalu talu. Ia segera beranjak dan meringis saat dirasakannya rasa nyeri yang seakan merobek perutnya. Ia berjalan tertatih ke arah pintu seraya meremas perut bagian kiri. Begitu pintu dibuka dilihatnya Amoze yang berdiri dengan gelisah.
“Maaf mengganggu tidur Anda, Tuan,” Amoze sedikit menundukan kepalanya ke arah Heliost.
Heliost mempersilakannya masuk ke kediamannya, “Kelihatannya ada sesuatu yang penting,” katanya kemudian.
“Benar, Tuan,” sahut Amoze dengan nada mendesak. “Seorang pengawal kerajaan melihat ada sihir yang menyerang tempat orang bandit di pelabuhan Laxiance. Menurutnya itu adalah salah satu penghuni Archiecarias. Dan dia juga melihat seorang berlari meninggalkan pelabuhan setelah kejadian itu. Tapi pengawal kerajaan tidak yakin orang itu pria atau wanita.”
Sebelah alis Heliost terangkat dan menatap Amoze tak mengerti, “Bukankah hal yang wajar kalau sesekali penghuni Archiecarias pergi ke Laxiance?”
“Saya khawatir masalahnya jauh lebih buruk dari hal itu, Tuan.”
“Maksudmu?” Heliost masih memandangi Amoze dengan bingung.
“Yang Mulia putri Claryn tidak ada di istana kristal maupun Archiecarias. Saya sudah berusaha mencarinya,” lanjut Amoze dan Heliost terbelalak lebar.
Selama beberapa saat hanya ada keheningan yang menyelimuti, “Tidak mungkin! Bagaimana bisa putri Claryn pergi ke Laxiance?” serunya tak percaya.
Amoze sudah hendak menjawab ketika dilihatnya seberkas cahaya putih keperakan menerobos masuk.
“Maafkan saya Tuan Heliost, Amoze tapi saya perlu menyampaikan sesuatu. Ratu Blue Fly menghilang dan pangeran duyung Azola melihat putri Claryn dan ratu Blue Fly menuju teluk Danderloin,” sayap perak Zhives membelah dua. Dengan panik, makhluk mungil itu terbang mengitari Heliost dan Amoze.
Masalahnya kini semakin jelas dan jiwa petarung kembali mengalir deras di pembuluh darah Heliost. Ia berusaha keras untuk tetap berkepala dingin meskipun sesuatu berkecamuk dalam hatinya, “Zhives, umumkan pada seluruh penghuni Archiecarias untuk siaga. Perasaanku mengatakan waktunya telah tiba. Mungkin kita akan kembali berhadapan dengan Fortescue,” perintahnya.
Amoze dan Blue Fly tercengang menatap tuannya itu.
“Lewat matamu, kau pasti sudah meramalkan itu kan, Amoze,” sambung Heliost. Amoze masih belum tersadar dari keterkejutannya tapi kemudian ia mengangguk.
Heliost menyibakkan jubah putihnya dan segera beranjak. Ia mencoba untuk tidak mempedulikan rasa perih yang menusuk nusuk perutnya. Ia tahu ia harus bergegas. Waktunya begitu sempit. Putri Claryn dalam bahaya dan itu artinya Laxiance terancam. Terlambat sedikit saja maka hancurlah Laxiance dalam sekejap. Itu tak boleh terjadi.
Keluar dari istana kristal Heliost mengubah dirinya menjadi Pegazuse. Sedangkan Amoze memanggil Terragon dalam sebuah siulan panjang. Sayap Pegazuse itu terbentang di udara dan ia mulai melesat terbang membumbung meninggalkan Archiecarias di bawahnya. Dan Amoze dengan Terragon mengikutinya dari belakang.
Heliost sadar dengan terbang dan merubah dirinya menjadi Pegazuse akan memakan banyak energi dan itu dapat membahayakannya dalam kondisi terluka seperti itu. Tapi ia tak peduli. Semuanya demi Laxiance bahkan lebih dari itu. Keselamatan putri Claryn! Mungkin itu yang menjadi prioritasnya saat ini. Ia merasa sungguh sangat bersalah. Seharusnya ia lebih menomor satukan Laxiance. Tapi perasaannya sungguh tak bisa dimengerti. Ia tidak hanya merasa cemas tapi juga marah dan kecewa dengan tindakan Blue Fly.
Ratu peri itu tahu betapa bahayanya putri Claryn kalau meninggalkan Archiecarias. Tapi kenapa Blue Fly mengkhianati kepercayaannya? Seharusnya Blue Fly bisa lebih menjaga putri Claryn. Dan kenyataannya tidaklah begitu.
* * *
Nancy menghentikan langkahnya begitu keluar dari hutan Birch. Terdengar suara nafasnya yang menderu dan ia tak bisa menyembunyikan rasa harunya. Ia terus terpana. Dihadapannya terbentang padang rumput hijau yang membentang luas. Bukit bukit kecil yang mengelilinginya dan pepohonan kokoh yang tumbuh diantara padang rumput itu.
Angin berdesir pelan membelainya dan membuat rerumputan bergoyang indah layaknya ombak pantai yang berwarna hijau. Nan jauh disana tampak sebuah kastil yang berdiri megah di atas sebuah tebing. Beberapa atap menaranya berbentuk kerucut dan dindingnya sepertinya terbuat dari batu yang kokoh. Sebuah benteng batu yang begitu tinggi melindungi seisi kota Laxiance. Mungkinkah itu Big castle seperti yang diceritakan Blue Fly? Kastil tempat tinggalnya dulu!
“Luar biasa! Jauh lebih indah dari yang kulihat di mimpi,” gumamnya dengan mata berkaca kaca, “Ternyata memang bukan mimpi. Tempat ini benar benar ada.”
Kini ia bisa melihat lebih jelas. Padang rumput itu! Kastil itu! Dan lebih dari itu. Semua ini sungguh nyata dan ia dapat merasakan hampir setiap detailnya. Mimpinya benar benar terjadi dan ia langsung muram saat teringat bagai akhir dari mimpinya.
Semuanya seakan telah diatur. Awan awan hitam bergerak cepat dari arah selatan. Langit cerah kini berubah menjadi kelabu hingga yang terlihat mendung yang begitu pekat. Angin bertiup semakin kencang membuat dahan dahan pepohonan berderak keras.
“Yang Mulia, kita harus segera pergi,” Blue Fly terbang mendekati dan ia mencoba melindungi dirinya agar tidak terhempas.
“A-apa yang terjadi?” tanya Nancy. Ia merasakan udara yang tiba tiba membeku. Dan ia terlonjak saat langit bergemuruh. Kilat terus menyambar membelah langit yang mendadak kelam.
“Saya tidak tahu, Yang Mulia, tapi saya merasakan aura kejahatan yang luar biasa,” Blue Fly baru selesai bicara ketika dilihatnya sekawanan burung melayang rendah ke arah mereka. Burung burung itu memekik, mengeluarkan suara melengking tinggi yang memekakkan telinga. Mereka terbang menukik dan menyemburkan api ke udara.
Nancy ternganga. Tenggorokannya nyeri seakan baru saja menelan buah berduri, “A-apa itu?”
“Ya Tuhan, itu burung api Fortescue,” Blue Fly memekik ketakutan. Tubuh mungilnya menegang, hanya sayapnya yang tampak bergerak gerak.
Nancy meneguk ludah dengan susah payah. Sesuatu seperti menonjok perutnya. Dan ia merasa benar benar mual apalagi saat dilihatnya kawanan burung api itu semakin mendekat, “kau benar rasanya kita harus segera pergi,” ucapnya dengan susah payah.
Tanpa pikir panjang ia langsung mengayunkan seribu langkah. Burung burung itu kembali memekik dan menyemburkan hawa panas dari belakang Nancy. Gadis itu semakin mempercepat larinya. Nafasnya terengah engah dan paru parunya serasa akan meledak. Padang rumput itu seakan tak bertepi. Ia tidak tahu sampai kapan ia akan terus berlari. Di satu sisi ia merasa iri pada Blue Fly. Seandainya ia bisa terbang seperti peri itu.
Ia menyadari burung api itu sudah begitu dekat dan tepat di belakangnya, “AAARRGH!” jeritnya nyaring saat paruh burung yang keras menghantamnya. Ia pun jatuh tersungkur.
“Yang Mulia,” Blue Fly memekik panik.
Burung burung itu mulai menyerang Nancy, mematuk dan cakarnya seakan merobek robek kulitnya. Seluruh tubuh Nancy sakit dan perih. Ia berusaha melindungi wajahnya dengan kedua tangannya tapi sia sia. Sesuatu yang tajam menggores pelipisnya dan ia berteriak kesakitan saat seekor burung api membuka mulutnya dan menyemburkan api ke arahnya.
“Yang Mulia, bertahanlah,” seru Blue Fly. Ratu peri itu berusaha menyelamatkan Nancy dengan bubuk putih yang kelihatannya Poison Ivy. Tapi semua itu nampaknya sia sia. Jumlah burung itu terlalu banyak dan Blue Fly terlalu kecil bagi mereka.
Nancy mengerang kala rasa panas itu membakar tubuhnya. Mendadak ia merasa begitu lemah. Tubuhnya lemas dan pandangannya mulai kabur. Ia merasakan sakit yang tak tertahankan. Ia sudah berpikir dirinya akan mati ketika didengarnya suara itu. Suara ringkihan kuda!
Nancy berusaha keras untuk tidak pingsan. Dan samar samar ia melihat kuda putih itu bersinar di tengah kegelapan dengan sayap berkembang.
“Heliost!” ucapnya lemah. Ia juga melihat Amoze yang mendarat dengan naga hitam kesayangannya, Terragon.
Pegazuse itu merubah dirinya menjadi Heliost dan cahaya yang luar biasa terang menyinari padang rumput itu layaknya sinar mentari, “Blue Fly, cepat bawa putri Claryn ke Big castle,” perintahnya pada peri mungil yang sejak tadi bersembunyi di belakang Nancy begitu melihat kedatangan Heliost.
“Ba-baik Tuanku,” ujarnya takut takut.
Nancy berusaha untuk bangkit dan dengan susah payah ia kembali berlari. Sekali ia menoleh ke belakang. Tampak Heliost yang melawan burung burung api itu dengan pedang emasnya. Dan Amoze bertarung dengan tongkat kayunya yang selalu setia dibawanya. Dengan semburan apinya, Terragon cukup membantu. Keadaan tidak menjadi lebih baik saat bermunculan burung api Fortescue dari segala arah. Jumlah mereka semakin banyak setiap menitnya.
“Tuan Heliost, sebaiknya Anda mengejar Yang Mulia Claryn,” kata Amoze di tengah tengah pertarungannya, “Tenang saja, dengan Terragon di sisi saya semuanya akan bisa teratasi.”
Heliost mengayunkan pedangnya yang berkilat ke beberapa burung api itu. Ia menatap sekilas ke arah Amoze dan mulai berbicara, “Aku rasa kau benar. Aku tak bisa mengandalkan Blue Fly sepenuhnya.”
Amoze mengangguk kecil dan tersenyum hangat. Dilihatnya penjaga Archiecarias itu berubah menjadi Pegazuse dan melesat pergi.
Sementara itu Nancy terus berlari melintasi hamparan padang rumput yang begitu luas. Kakinya terasa begitu pegal dan nafasnya terengah engah. Keringat bercucuran semakin deras. Dadanya terasa luar biasa sesak dan seakan mau meledak. Pandangannya berkunang kunang. Ia sungguh letih berlari terus. Namun ia tak bisa mengambil resiko dengan menghentikan langkahnya.
“Kita harus cepat, Yang Mulia,” seru Blue Fly ketika dilihatnya langkah Nancy yang melambat.
Mereka sudah semakin dekat dengan Big castle. Dari jarak pandang beberapa ratus meter ia bisa melihat kastil itu sungguh begitu agung dan indah.
“Aku capek sekali,” kata Nancy. Tenaganya seakan terkuras habis. Ia tak yakin akan sanggup mendaki tebing curam itu untuk bisa mencapai Big Castle.
“Yang Mulia,” pekik Blue Fly memecahkan lamunannya.
Gadis itu membelalak saat dilihatnya puluhan burung api memenuhi sekeliling benteng kota Laxiance, “Sekarang bagaimana?” tanyanya putus asa. Rasa panik bagaikan arus listrik yang kini menyengatnya.
“Burung api Fortescue memang tak bisa masuk ke kota Laxiance. Tapi kita takkan bisa mencapai gerbang benteng dalam keadaan hidup.
Nancy merasakan lehernya begitu kering. Ia tahu ia tak mungkin kembali ke Heliost dan Amoze. Dan di sisi lain kawanan burung api juga muncul dari balik sisi bukit. Sekarang hanya ada satu jalan, “Ayo,” serunya berlari ke kiri.
KAAAK! KAAAK!
Suara burung api itu seakan mengejarnya dan terdengar begitu jelas, nyaris di belakang telinganya.
“Yang Mulia, lebih cepat lagi!” pekik Blue Fly saat salah satu burung api hampir mematuk kepala Nancy.
Nancy mengerahkan sisa tenaga terakhirnya. Ia mencoba berlari lebih cepat lagi. Paru parunya terasa penuh dan begitu sakit. Ia megap megap namun ia tak melambatkan langkahnya sedikit pun.
KAAKK! KAAKK!
Burung burung api itu memekik nyaring. Suaranya yang melengking tinggi seakan hampir membuat gendang telinga Nancy pecah.
“A-aku nggak kuat lagi,” keluhnya. Ia mengerjap kerjapkan matanya. Pemandangannya di depannya mulai mengabur.
“Yang Mulia, lihat itu!” Blue Fly membelalak lebar dan menatap tak percaya, “mereka sengaja menggiring kita.”
Nancy tercengang dan ia mengerem langkahnya ketika dilihatnya jalannya terputus. Sekarang ia berdiri di puncak tebing dan di bawahnya terlihat sebuah jurang yang menganga lebar.
“Sekarang apa lagi!” jeritnya frustasi. Matanya sudah mulai memanas dan rasanya ia ingin sekali menangis. Ia benar benar kesal dan rasa takut begitu meremas hatinya.
Ia berbalik dan tersentak saat burung burung api itu menukik tajam ke arahnya.
“Yang Mulia, burung api itu kelihatannya mengincar Anda.”
Hati Nancy semakin mencelos. Dilihatnya kawanan burung itu kembali menyerangnya. Ia memekik saat paruh paruh mereka yang tajam mulai mematuknya. Ia mencoba mengibaskan tangannya berusaha mengusir mereka. Tapi itu tak berhasil sedikit pun!
Burung burung itu semakin garang dan menyerang dengan membabi buta. Nancy melangkah mundur. Ia bisa merasakan tanah di bawahnya retak.
“AAAAGH!” Pekiknya saat pijakannya tiba tiba runtuh. Ia mencengkram tanah sisi jurang yang rapuh dan tubuhnya bergelayutan. Dengan ngeri ia menoleh ke bawah. Jurang menganga itu siap menelannya. Jurang yang diapit oleh dua tebing curam berbatu yang dingin. Berpuluh puluh meter di bawahnya mengalir sebuah sungai yang gelap dan diselimuti kabut tebal. Nancy tak bisa melihat dengan jelas tapi ia mendengar suara arus sungai yang begitu deras. Dan ia tahu ada banyak batu cadas mencuat dari permukaan sungai itu.
“Bertahan Yang Mulia, saya akan coba menghalau mereka,” Blue Fly balas menyerang burung burung api itu.
Nancy bergelayutan hanya dengan satu tangan. Buku buku jarinya memutih dan rasanya sakit sekali. Hatinya menciut setiap kali melihat ke bawah. Ia ngeri membayangkan apa jadinya kalau ia jatuh ke jurang. Tubuhnya pasti akan dihantam batu batu tajam itu dan tulang tulangnya akan hancur seketika. Ia meneguk ludah dan langsung bergidik.
“Tolong aku Blue Fly,” erangnya kesakitan. Tangannya sudah mulai kram dan tubuhnya mulai terasa melayang. Ia bisa melihat Blue Fly yang mengeluarkan berbagai sihirnya. Tapi peri itu nampak kewalahan.
Hati Nancy seakan hancur saat di dengarnya jeritan parau keluar dari mulut mungil Blue Fly. Salah satu burung api mematuk Blue Fly dan mengoyak sayapnya. Keseimbangannya goyah dan ia terhempas ke arah jurang kelam yang seakan tak berdasar.
“Tidaakk!” jerit Nancy histeris. Cahaya biru Blue Fly perlahan meredup dan peri kecil itu menghilang dalam kabut pekat, dibelah kegelapan, “Tidaaaaak!” jeritnya lagi memecahkan keheningan. Sesuatu yang panas menghantam matanya dan dadanya kembali sesak, “Maafkan aku, Blue Fly,” tangisnya pun pecah. Untuk pertama kalinya ia merasa begitu merana. Rasa bersalah itu bagaikan sebilah sembilu yang menikam hatinya lagi dan lagi.
“Maaf mengganggu tidur Anda, Tuan,” Amoze sedikit menundukan kepalanya ke arah Heliost.
Heliost mempersilakannya masuk ke kediamannya, “Kelihatannya ada sesuatu yang penting,” katanya kemudian.
“Benar, Tuan,” sahut Amoze dengan nada mendesak. “Seorang pengawal kerajaan melihat ada sihir yang menyerang tempat orang bandit di pelabuhan Laxiance. Menurutnya itu adalah salah satu penghuni Archiecarias. Dan dia juga melihat seorang berlari meninggalkan pelabuhan setelah kejadian itu. Tapi pengawal kerajaan tidak yakin orang itu pria atau wanita.”
Sebelah alis Heliost terangkat dan menatap Amoze tak mengerti, “Bukankah hal yang wajar kalau sesekali penghuni Archiecarias pergi ke Laxiance?”
“Saya khawatir masalahnya jauh lebih buruk dari hal itu, Tuan.”
“Maksudmu?” Heliost masih memandangi Amoze dengan bingung.
“Yang Mulia putri Claryn tidak ada di istana kristal maupun Archiecarias. Saya sudah berusaha mencarinya,” lanjut Amoze dan Heliost terbelalak lebar.
Selama beberapa saat hanya ada keheningan yang menyelimuti, “Tidak mungkin! Bagaimana bisa putri Claryn pergi ke Laxiance?” serunya tak percaya.
Amoze sudah hendak menjawab ketika dilihatnya seberkas cahaya putih keperakan menerobos masuk.
“Maafkan saya Tuan Heliost, Amoze tapi saya perlu menyampaikan sesuatu. Ratu Blue Fly menghilang dan pangeran duyung Azola melihat putri Claryn dan ratu Blue Fly menuju teluk Danderloin,” sayap perak Zhives membelah dua. Dengan panik, makhluk mungil itu terbang mengitari Heliost dan Amoze.
Masalahnya kini semakin jelas dan jiwa petarung kembali mengalir deras di pembuluh darah Heliost. Ia berusaha keras untuk tetap berkepala dingin meskipun sesuatu berkecamuk dalam hatinya, “Zhives, umumkan pada seluruh penghuni Archiecarias untuk siaga. Perasaanku mengatakan waktunya telah tiba. Mungkin kita akan kembali berhadapan dengan Fortescue,” perintahnya.
Amoze dan Blue Fly tercengang menatap tuannya itu.
“Lewat matamu, kau pasti sudah meramalkan itu kan, Amoze,” sambung Heliost. Amoze masih belum tersadar dari keterkejutannya tapi kemudian ia mengangguk.
Heliost menyibakkan jubah putihnya dan segera beranjak. Ia mencoba untuk tidak mempedulikan rasa perih yang menusuk nusuk perutnya. Ia tahu ia harus bergegas. Waktunya begitu sempit. Putri Claryn dalam bahaya dan itu artinya Laxiance terancam. Terlambat sedikit saja maka hancurlah Laxiance dalam sekejap. Itu tak boleh terjadi.
Keluar dari istana kristal Heliost mengubah dirinya menjadi Pegazuse. Sedangkan Amoze memanggil Terragon dalam sebuah siulan panjang. Sayap Pegazuse itu terbentang di udara dan ia mulai melesat terbang membumbung meninggalkan Archiecarias di bawahnya. Dan Amoze dengan Terragon mengikutinya dari belakang.
Heliost sadar dengan terbang dan merubah dirinya menjadi Pegazuse akan memakan banyak energi dan itu dapat membahayakannya dalam kondisi terluka seperti itu. Tapi ia tak peduli. Semuanya demi Laxiance bahkan lebih dari itu. Keselamatan putri Claryn! Mungkin itu yang menjadi prioritasnya saat ini. Ia merasa sungguh sangat bersalah. Seharusnya ia lebih menomor satukan Laxiance. Tapi perasaannya sungguh tak bisa dimengerti. Ia tidak hanya merasa cemas tapi juga marah dan kecewa dengan tindakan Blue Fly.
Ratu peri itu tahu betapa bahayanya putri Claryn kalau meninggalkan Archiecarias. Tapi kenapa Blue Fly mengkhianati kepercayaannya? Seharusnya Blue Fly bisa lebih menjaga putri Claryn. Dan kenyataannya tidaklah begitu.
* * *
Nancy menghentikan langkahnya begitu keluar dari hutan Birch. Terdengar suara nafasnya yang menderu dan ia tak bisa menyembunyikan rasa harunya. Ia terus terpana. Dihadapannya terbentang padang rumput hijau yang membentang luas. Bukit bukit kecil yang mengelilinginya dan pepohonan kokoh yang tumbuh diantara padang rumput itu.
Angin berdesir pelan membelainya dan membuat rerumputan bergoyang indah layaknya ombak pantai yang berwarna hijau. Nan jauh disana tampak sebuah kastil yang berdiri megah di atas sebuah tebing. Beberapa atap menaranya berbentuk kerucut dan dindingnya sepertinya terbuat dari batu yang kokoh. Sebuah benteng batu yang begitu tinggi melindungi seisi kota Laxiance. Mungkinkah itu Big castle seperti yang diceritakan Blue Fly? Kastil tempat tinggalnya dulu!
“Luar biasa! Jauh lebih indah dari yang kulihat di mimpi,” gumamnya dengan mata berkaca kaca, “Ternyata memang bukan mimpi. Tempat ini benar benar ada.”
Kini ia bisa melihat lebih jelas. Padang rumput itu! Kastil itu! Dan lebih dari itu. Semua ini sungguh nyata dan ia dapat merasakan hampir setiap detailnya. Mimpinya benar benar terjadi dan ia langsung muram saat teringat bagai akhir dari mimpinya.
Semuanya seakan telah diatur. Awan awan hitam bergerak cepat dari arah selatan. Langit cerah kini berubah menjadi kelabu hingga yang terlihat mendung yang begitu pekat. Angin bertiup semakin kencang membuat dahan dahan pepohonan berderak keras.
“Yang Mulia, kita harus segera pergi,” Blue Fly terbang mendekati dan ia mencoba melindungi dirinya agar tidak terhempas.
“A-apa yang terjadi?” tanya Nancy. Ia merasakan udara yang tiba tiba membeku. Dan ia terlonjak saat langit bergemuruh. Kilat terus menyambar membelah langit yang mendadak kelam.
“Saya tidak tahu, Yang Mulia, tapi saya merasakan aura kejahatan yang luar biasa,” Blue Fly baru selesai bicara ketika dilihatnya sekawanan burung melayang rendah ke arah mereka. Burung burung itu memekik, mengeluarkan suara melengking tinggi yang memekakkan telinga. Mereka terbang menukik dan menyemburkan api ke udara.
Nancy ternganga. Tenggorokannya nyeri seakan baru saja menelan buah berduri, “A-apa itu?”
“Ya Tuhan, itu burung api Fortescue,” Blue Fly memekik ketakutan. Tubuh mungilnya menegang, hanya sayapnya yang tampak bergerak gerak.
Nancy meneguk ludah dengan susah payah. Sesuatu seperti menonjok perutnya. Dan ia merasa benar benar mual apalagi saat dilihatnya kawanan burung api itu semakin mendekat, “kau benar rasanya kita harus segera pergi,” ucapnya dengan susah payah.
Tanpa pikir panjang ia langsung mengayunkan seribu langkah. Burung burung itu kembali memekik dan menyemburkan hawa panas dari belakang Nancy. Gadis itu semakin mempercepat larinya. Nafasnya terengah engah dan paru parunya serasa akan meledak. Padang rumput itu seakan tak bertepi. Ia tidak tahu sampai kapan ia akan terus berlari. Di satu sisi ia merasa iri pada Blue Fly. Seandainya ia bisa terbang seperti peri itu.
Ia menyadari burung api itu sudah begitu dekat dan tepat di belakangnya, “AAARRGH!” jeritnya nyaring saat paruh burung yang keras menghantamnya. Ia pun jatuh tersungkur.
“Yang Mulia,” Blue Fly memekik panik.
Burung burung itu mulai menyerang Nancy, mematuk dan cakarnya seakan merobek robek kulitnya. Seluruh tubuh Nancy sakit dan perih. Ia berusaha melindungi wajahnya dengan kedua tangannya tapi sia sia. Sesuatu yang tajam menggores pelipisnya dan ia berteriak kesakitan saat seekor burung api membuka mulutnya dan menyemburkan api ke arahnya.
“Yang Mulia, bertahanlah,” seru Blue Fly. Ratu peri itu berusaha menyelamatkan Nancy dengan bubuk putih yang kelihatannya Poison Ivy. Tapi semua itu nampaknya sia sia. Jumlah burung itu terlalu banyak dan Blue Fly terlalu kecil bagi mereka.
Nancy mengerang kala rasa panas itu membakar tubuhnya. Mendadak ia merasa begitu lemah. Tubuhnya lemas dan pandangannya mulai kabur. Ia merasakan sakit yang tak tertahankan. Ia sudah berpikir dirinya akan mati ketika didengarnya suara itu. Suara ringkihan kuda!
Nancy berusaha keras untuk tidak pingsan. Dan samar samar ia melihat kuda putih itu bersinar di tengah kegelapan dengan sayap berkembang.
“Heliost!” ucapnya lemah. Ia juga melihat Amoze yang mendarat dengan naga hitam kesayangannya, Terragon.
Pegazuse itu merubah dirinya menjadi Heliost dan cahaya yang luar biasa terang menyinari padang rumput itu layaknya sinar mentari, “Blue Fly, cepat bawa putri Claryn ke Big castle,” perintahnya pada peri mungil yang sejak tadi bersembunyi di belakang Nancy begitu melihat kedatangan Heliost.
“Ba-baik Tuanku,” ujarnya takut takut.
Nancy berusaha untuk bangkit dan dengan susah payah ia kembali berlari. Sekali ia menoleh ke belakang. Tampak Heliost yang melawan burung burung api itu dengan pedang emasnya. Dan Amoze bertarung dengan tongkat kayunya yang selalu setia dibawanya. Dengan semburan apinya, Terragon cukup membantu. Keadaan tidak menjadi lebih baik saat bermunculan burung api Fortescue dari segala arah. Jumlah mereka semakin banyak setiap menitnya.
“Tuan Heliost, sebaiknya Anda mengejar Yang Mulia Claryn,” kata Amoze di tengah tengah pertarungannya, “Tenang saja, dengan Terragon di sisi saya semuanya akan bisa teratasi.”
Heliost mengayunkan pedangnya yang berkilat ke beberapa burung api itu. Ia menatap sekilas ke arah Amoze dan mulai berbicara, “Aku rasa kau benar. Aku tak bisa mengandalkan Blue Fly sepenuhnya.”
Amoze mengangguk kecil dan tersenyum hangat. Dilihatnya penjaga Archiecarias itu berubah menjadi Pegazuse dan melesat pergi.
Sementara itu Nancy terus berlari melintasi hamparan padang rumput yang begitu luas. Kakinya terasa begitu pegal dan nafasnya terengah engah. Keringat bercucuran semakin deras. Dadanya terasa luar biasa sesak dan seakan mau meledak. Pandangannya berkunang kunang. Ia sungguh letih berlari terus. Namun ia tak bisa mengambil resiko dengan menghentikan langkahnya.
“Kita harus cepat, Yang Mulia,” seru Blue Fly ketika dilihatnya langkah Nancy yang melambat.
Mereka sudah semakin dekat dengan Big castle. Dari jarak pandang beberapa ratus meter ia bisa melihat kastil itu sungguh begitu agung dan indah.
“Aku capek sekali,” kata Nancy. Tenaganya seakan terkuras habis. Ia tak yakin akan sanggup mendaki tebing curam itu untuk bisa mencapai Big Castle.
“Yang Mulia,” pekik Blue Fly memecahkan lamunannya.
Gadis itu membelalak saat dilihatnya puluhan burung api memenuhi sekeliling benteng kota Laxiance, “Sekarang bagaimana?” tanyanya putus asa. Rasa panik bagaikan arus listrik yang kini menyengatnya.
“Burung api Fortescue memang tak bisa masuk ke kota Laxiance. Tapi kita takkan bisa mencapai gerbang benteng dalam keadaan hidup.
Nancy merasakan lehernya begitu kering. Ia tahu ia tak mungkin kembali ke Heliost dan Amoze. Dan di sisi lain kawanan burung api juga muncul dari balik sisi bukit. Sekarang hanya ada satu jalan, “Ayo,” serunya berlari ke kiri.
KAAAK! KAAAK!
Suara burung api itu seakan mengejarnya dan terdengar begitu jelas, nyaris di belakang telinganya.
“Yang Mulia, lebih cepat lagi!” pekik Blue Fly saat salah satu burung api hampir mematuk kepala Nancy.
Nancy mengerahkan sisa tenaga terakhirnya. Ia mencoba berlari lebih cepat lagi. Paru parunya terasa penuh dan begitu sakit. Ia megap megap namun ia tak melambatkan langkahnya sedikit pun.
KAAKK! KAAKK!
Burung burung api itu memekik nyaring. Suaranya yang melengking tinggi seakan hampir membuat gendang telinga Nancy pecah.
“A-aku nggak kuat lagi,” keluhnya. Ia mengerjap kerjapkan matanya. Pemandangannya di depannya mulai mengabur.
“Yang Mulia, lihat itu!” Blue Fly membelalak lebar dan menatap tak percaya, “mereka sengaja menggiring kita.”
Nancy tercengang dan ia mengerem langkahnya ketika dilihatnya jalannya terputus. Sekarang ia berdiri di puncak tebing dan di bawahnya terlihat sebuah jurang yang menganga lebar.
“Sekarang apa lagi!” jeritnya frustasi. Matanya sudah mulai memanas dan rasanya ia ingin sekali menangis. Ia benar benar kesal dan rasa takut begitu meremas hatinya.
Ia berbalik dan tersentak saat burung burung api itu menukik tajam ke arahnya.
“Yang Mulia, burung api itu kelihatannya mengincar Anda.”
Hati Nancy semakin mencelos. Dilihatnya kawanan burung itu kembali menyerangnya. Ia memekik saat paruh paruh mereka yang tajam mulai mematuknya. Ia mencoba mengibaskan tangannya berusaha mengusir mereka. Tapi itu tak berhasil sedikit pun!
Burung burung itu semakin garang dan menyerang dengan membabi buta. Nancy melangkah mundur. Ia bisa merasakan tanah di bawahnya retak.
“AAAAGH!” Pekiknya saat pijakannya tiba tiba runtuh. Ia mencengkram tanah sisi jurang yang rapuh dan tubuhnya bergelayutan. Dengan ngeri ia menoleh ke bawah. Jurang menganga itu siap menelannya. Jurang yang diapit oleh dua tebing curam berbatu yang dingin. Berpuluh puluh meter di bawahnya mengalir sebuah sungai yang gelap dan diselimuti kabut tebal. Nancy tak bisa melihat dengan jelas tapi ia mendengar suara arus sungai yang begitu deras. Dan ia tahu ada banyak batu cadas mencuat dari permukaan sungai itu.
“Bertahan Yang Mulia, saya akan coba menghalau mereka,” Blue Fly balas menyerang burung burung api itu.
Nancy bergelayutan hanya dengan satu tangan. Buku buku jarinya memutih dan rasanya sakit sekali. Hatinya menciut setiap kali melihat ke bawah. Ia ngeri membayangkan apa jadinya kalau ia jatuh ke jurang. Tubuhnya pasti akan dihantam batu batu tajam itu dan tulang tulangnya akan hancur seketika. Ia meneguk ludah dan langsung bergidik.
“Tolong aku Blue Fly,” erangnya kesakitan. Tangannya sudah mulai kram dan tubuhnya mulai terasa melayang. Ia bisa melihat Blue Fly yang mengeluarkan berbagai sihirnya. Tapi peri itu nampak kewalahan.
Hati Nancy seakan hancur saat di dengarnya jeritan parau keluar dari mulut mungil Blue Fly. Salah satu burung api mematuk Blue Fly dan mengoyak sayapnya. Keseimbangannya goyah dan ia terhempas ke arah jurang kelam yang seakan tak berdasar.
“Tidaakk!” jerit Nancy histeris. Cahaya biru Blue Fly perlahan meredup dan peri kecil itu menghilang dalam kabut pekat, dibelah kegelapan, “Tidaaaaak!” jeritnya lagi memecahkan keheningan. Sesuatu yang panas menghantam matanya dan dadanya kembali sesak, “Maafkan aku, Blue Fly,” tangisnya pun pecah. Untuk pertama kalinya ia merasa begitu merana. Rasa bersalah itu bagaikan sebilah sembilu yang menikam hatinya lagi dan lagi.
Cuplikan Bab V Laxiance
Kano itu berwarna hitam dan rasanya cukup kuat. Terbuat dari tanduk rusa dan mungkin cukup untuk beberapa orang. Dengan kekuatan sihir Blue Fly, kano itu mendayung dengan sendirinya. Dan peri kecil itu seakan mewajibkan Nancy untuk duduk tenang saja di kano itu.
“Memangnya kau akan membawaku kemana, Blue Fly?” Nancy angkat bicara. Ia berpegangan erat erat pada kedua sisi kano. Mungkin ia sedikit gentar karena ini pertama kalinya ia naik ke atas perahu.
“Ke teluk Danderloin, Yang Mulia.”
“Maksudmu muara ketiga sungai ajaib?” tanya Nancy dengan nada terkejut.
“Teluk Danderloin adalah batas antara Laxiance dan Archiecarias,” jelas Blue Fly yang masih melayang di atas Nancy.
Kano itu membelah sungai dan meninggalkan riak riak kecil di belakangnya. Air sungai Buttermilk itu berwarna putih layaknya susu dan arusnya tidak terlalu deras. Berbeda dengan sungai sungai di dekat air terjun danau duyung.
Nancy terkesima ketika mereka hampir sampai di teluk Danderloin. Olive river di samping kanannya bersinar keemasan. Dan honeyburn river berkilau merah kecoklatan. Ketiga sungai itu bertemu dan menyatu di muara teluk Danderloin yang membentuk delta. Cahaya ketiga sungai itu membias di atas muara Danderloin dan membentuk pelangi yang indah.
“Woow!” mulut Nancy ternganga dan selama beberapa menit ini tak berkedip menyaksikan pemandangan menakjubkan di hadapannya.
“Itu adalah gerbangnya, Yang Mulia,” Blue Fly menunjuk ke arah pelangi yang berbentuk setengah lingkaran.
Nancy masih terus terpana saat mereka menerobos pelangi itu di muara sungai dan memasuki teluk Danderloin.
“Kita sudah hampir sampai di pelabuhan Laxiance,” kata Blue Fly lagi, “Tapi saya rasa saya harus merubah pakaian Anda agar tidak mencolok.”
“Melakukan penyamaran maksudmu?”
“Benar sekali,” Blue Fly menjentikan jarinya dan cahaya putih perlahan lahan menyelimuti tubuh Nancy. Gaun indah itu berubah menjadi pakaian putih seperti milik Heliost. Nancy membentangkan tangannya dengan bingung.
“Saya pikir, lebih baik Anda terlihat sebagai laki laki agar tak ada yang mengganggu Anda,” Blue Fly memberi penjelasan, “Oh ya rambut Anda,” dan ia kembali menggerakkan jarinya. Dalam sekejap rambut panjang Nancy berubah menjadi pendek.
“Ya ampun,” Nancy mengerang, “Hampir tiga tahun aku memanjangkan rambutku. Rasanya sayang sekali.”
“Tenang saja, Yang Mulia. Saya dapat membuat rambut Anda seperti semula,” Blue Fly tertawa kecil tapi suaranya terdengar melengking tinggi, “Tapi saya tak bisa menutup lambang Laxiance di tangan Anda. Dan lebih baik Anda jangan membuat siapa pun melihat tanda lahir itu.”
Nancy membalikkan telapak tangan dan memandanginya lama sekali, “Aku mengerti,” ia pun mengepalkan tangannya erat erat.
Mereka mengarungi teluk Danderloin. Airnya berwarna biru tua dan berpendar indah. Sungguh masih begitu alami. Berbeda sekali dengan laut di masa depan yang sudah tercemar. Di teluk itu tampak beberapa perahu layar yang membawa bawa perahu itu ke tengah lautan. Di ujung sana terlihat pelabuhan yang penuh dengan manusia dan itu artinya Nancy sudah hampir sampai ke Laxiance.
“Apa Fortescue tinggal di istana Laxiance?” tanya Nancy saat Blue Fly membuat kano itu menepi di dermaga kayu.
“Tidak, Yang Mulia, Big castle ditempati pejabat dan petinggi Laxiance yang lain. Mereka selalu setia pada Anda. Dan selama Anda tidak ada, Amoze yang mengatur istana dan kebijakan Laxiance,” Blue Fly membant Nancy naik ke dermaga,” Fortescue tinggal di Black Burdock. Tapi pengaruhnya cukup meluas dan dia membuat Laxiance di penuhi kegelapan.”
Nancy berjalan menyusuri dermaga dan ia memandang berkeliling pelabuhan. Ia melihat begitu banyak manusia tidak seperti di Archiecarias yang dipenuhi makhluk gaib.
Entah mengapa ada rasa rindu menyeruak dalam hatinya. Rasa rindu untuk kembali ke istana dan rasa rindu pada rakyatnya, “mereka semua rakyatku?” gumamnya terharu.
“Ya, Yang Mulia.”
Nancy memperhatikan orang itu satu persatu. Baik laki laki maupun perempuan berpakaian aneh. Terlihat sangat kuno. Yang perempuan hampir semuanya berambut ikal berpilin. Semua itu mengingatkannya pada orang orang pada kerajaan Eropa jaman dulu.
“Mereka kelihatannya bekerja sangat keras,” kata Nancy terus memperhatikan mereka, “jika melihat mereka, siapa yang menyangka kalau Laxiance dalam bahaya.”
“Tuan Heliost, Amoze dan pengikut Anda selalu berusaha mempertahankan Laxiance dari Fortescue. Tapi Fortescue terlalu kuat dan licik. Dia berhasil menguasai Laxiance bagian barat.”
“Lalu bagaimana dengan nasib rakyat?”
“Mereka mengungsi ke Ibu kota,” sahut Blue Fly. Dilihatnya Nancy yang menghela nafas panjang, “dan beberapa bulan yang lalu Fortescue berhasil menyerang bagian utara ibu kota.”
“Semua ini salahku,” kata Nancy prihatin. Dan sesuatu yang panas membakar matanya, “Seharusnya dari dulu aku memerintah Laxiance. Tapi aku terlalu lemah.”
“Jangan sedih, Yang Mulia,” kedua alis Blue Fly bartaut, “Yang penting sekarang Anda sudah kembali.”
Mereka melewati sekumpulan anak laki laki yang memikul kotak kotak besar. Nancy juga melihat seorang wanita tua yang mengorek ngorek sampah dan mengambil sisi gandum yang terbungkus daun. Beberapa preman tampak sedang memeras seorang nelayan tua. Melihat semua itu membuat kening Nancy berkerut. Dan ia pun mempercepat langkahnya.
“Anda mau kemana, Yang Mulia?” tanya Blue Fly cemas. Tapi Nancy terus melenggang ke arah preman preman itu.
Mereka berempat merupakan laki laki bertubuh besar, berkepala botak dan berjenggot. Dan keempatnya terlihat seperti perampok berwajah sangar. Seorang dari mereka yang kelihatannya pemimpin preman, mencengkram pakaian lelaki tua itu.
“Lepaskan!” seru Nancy bertolak pinggang.
Ketua preman menoleh ke arah Nancy dan tersenyum mengejek. Ia membelai jenggotnya dan sorot matanya menelusuri tubuh Nancy dari atas hingga bawah, “Ada gadis cantik rupanya,” dan ia tertawa yang kemudian diikuti ketiga kawannya.
“Apa yang sedang kau lakukan? Mempermainkan laki laki tua, sungguh tidak tahu malu. Kau seperti perempuan saja.”
Senyum di mata laki laki itu lenyap dan Nancy bisa melihat kilat di matanya, “Si tua bangka itu sudah 2 kali tidak membayar setoran senilai 50 keping emas.”
“Berani benar kau mengadakan pungutan liar?” pekik Nancy marah, “Kau telah membuat rakyat menderita. Dan kau salah satu orang yang merugikan Laxiance.”
“Yang Mulia, sebaiknya kita pergi saja,” kata Blue Fly takut.
“Siapa itu yang berbicara?” seru salah satu preman itu.
“Persetan!” bentak ketua preman. Matanya semakin kelam. Dan ia mendekati Nancy seperti seekor binatang buas yang lapar dan itu membuat Nancy harus mundur selangkah.
“Ma-mau apa kau?” Nancy tergagap. Tenggorokannya mendadak terasa kering kerontang.
“Aku tak peduli dengan uang itu. Dihadapanku ada gadis cantik dan aku rasa kau akan bisa memuaskanku,” si botak itu menjilati bibirnya.
Nancy meneguk ludah dan melangkah mundur. Baru disadarinya tindakannya yang begitu gegabah “Ma-mau apa kau?”
“Jangan pura pura bodoh, Sayang,” laki laki bertubuh besar itu mengangkat kedua alisnya ke arah Nancy.
“Berani benar kau! Kau tidak tahu siapa aku,” hardik Nancy dengan suara melengking tinggi.
“Jangan, Yang Mulia,” cegah Blue Fly cepat cepat, “Jangan sampai seorang pun tahu.”
“Memangnya kau akan membawaku kemana, Blue Fly?” Nancy angkat bicara. Ia berpegangan erat erat pada kedua sisi kano. Mungkin ia sedikit gentar karena ini pertama kalinya ia naik ke atas perahu.
“Ke teluk Danderloin, Yang Mulia.”
“Maksudmu muara ketiga sungai ajaib?” tanya Nancy dengan nada terkejut.
“Teluk Danderloin adalah batas antara Laxiance dan Archiecarias,” jelas Blue Fly yang masih melayang di atas Nancy.
Kano itu membelah sungai dan meninggalkan riak riak kecil di belakangnya. Air sungai Buttermilk itu berwarna putih layaknya susu dan arusnya tidak terlalu deras. Berbeda dengan sungai sungai di dekat air terjun danau duyung.
Nancy terkesima ketika mereka hampir sampai di teluk Danderloin. Olive river di samping kanannya bersinar keemasan. Dan honeyburn river berkilau merah kecoklatan. Ketiga sungai itu bertemu dan menyatu di muara teluk Danderloin yang membentuk delta. Cahaya ketiga sungai itu membias di atas muara Danderloin dan membentuk pelangi yang indah.
“Woow!” mulut Nancy ternganga dan selama beberapa menit ini tak berkedip menyaksikan pemandangan menakjubkan di hadapannya.
“Itu adalah gerbangnya, Yang Mulia,” Blue Fly menunjuk ke arah pelangi yang berbentuk setengah lingkaran.
Nancy masih terus terpana saat mereka menerobos pelangi itu di muara sungai dan memasuki teluk Danderloin.
“Kita sudah hampir sampai di pelabuhan Laxiance,” kata Blue Fly lagi, “Tapi saya rasa saya harus merubah pakaian Anda agar tidak mencolok.”
“Melakukan penyamaran maksudmu?”
“Benar sekali,” Blue Fly menjentikan jarinya dan cahaya putih perlahan lahan menyelimuti tubuh Nancy. Gaun indah itu berubah menjadi pakaian putih seperti milik Heliost. Nancy membentangkan tangannya dengan bingung.
“Saya pikir, lebih baik Anda terlihat sebagai laki laki agar tak ada yang mengganggu Anda,” Blue Fly memberi penjelasan, “Oh ya rambut Anda,” dan ia kembali menggerakkan jarinya. Dalam sekejap rambut panjang Nancy berubah menjadi pendek.
“Ya ampun,” Nancy mengerang, “Hampir tiga tahun aku memanjangkan rambutku. Rasanya sayang sekali.”
“Tenang saja, Yang Mulia. Saya dapat membuat rambut Anda seperti semula,” Blue Fly tertawa kecil tapi suaranya terdengar melengking tinggi, “Tapi saya tak bisa menutup lambang Laxiance di tangan Anda. Dan lebih baik Anda jangan membuat siapa pun melihat tanda lahir itu.”
Nancy membalikkan telapak tangan dan memandanginya lama sekali, “Aku mengerti,” ia pun mengepalkan tangannya erat erat.
Mereka mengarungi teluk Danderloin. Airnya berwarna biru tua dan berpendar indah. Sungguh masih begitu alami. Berbeda sekali dengan laut di masa depan yang sudah tercemar. Di teluk itu tampak beberapa perahu layar yang membawa bawa perahu itu ke tengah lautan. Di ujung sana terlihat pelabuhan yang penuh dengan manusia dan itu artinya Nancy sudah hampir sampai ke Laxiance.
“Apa Fortescue tinggal di istana Laxiance?” tanya Nancy saat Blue Fly membuat kano itu menepi di dermaga kayu.
“Tidak, Yang Mulia, Big castle ditempati pejabat dan petinggi Laxiance yang lain. Mereka selalu setia pada Anda. Dan selama Anda tidak ada, Amoze yang mengatur istana dan kebijakan Laxiance,” Blue Fly membant Nancy naik ke dermaga,” Fortescue tinggal di Black Burdock. Tapi pengaruhnya cukup meluas dan dia membuat Laxiance di penuhi kegelapan.”
Nancy berjalan menyusuri dermaga dan ia memandang berkeliling pelabuhan. Ia melihat begitu banyak manusia tidak seperti di Archiecarias yang dipenuhi makhluk gaib.
Entah mengapa ada rasa rindu menyeruak dalam hatinya. Rasa rindu untuk kembali ke istana dan rasa rindu pada rakyatnya, “mereka semua rakyatku?” gumamnya terharu.
“Ya, Yang Mulia.”
Nancy memperhatikan orang itu satu persatu. Baik laki laki maupun perempuan berpakaian aneh. Terlihat sangat kuno. Yang perempuan hampir semuanya berambut ikal berpilin. Semua itu mengingatkannya pada orang orang pada kerajaan Eropa jaman dulu.
“Mereka kelihatannya bekerja sangat keras,” kata Nancy terus memperhatikan mereka, “jika melihat mereka, siapa yang menyangka kalau Laxiance dalam bahaya.”
“Tuan Heliost, Amoze dan pengikut Anda selalu berusaha mempertahankan Laxiance dari Fortescue. Tapi Fortescue terlalu kuat dan licik. Dia berhasil menguasai Laxiance bagian barat.”
“Lalu bagaimana dengan nasib rakyat?”
“Mereka mengungsi ke Ibu kota,” sahut Blue Fly. Dilihatnya Nancy yang menghela nafas panjang, “dan beberapa bulan yang lalu Fortescue berhasil menyerang bagian utara ibu kota.”
“Semua ini salahku,” kata Nancy prihatin. Dan sesuatu yang panas membakar matanya, “Seharusnya dari dulu aku memerintah Laxiance. Tapi aku terlalu lemah.”
“Jangan sedih, Yang Mulia,” kedua alis Blue Fly bartaut, “Yang penting sekarang Anda sudah kembali.”
Mereka melewati sekumpulan anak laki laki yang memikul kotak kotak besar. Nancy juga melihat seorang wanita tua yang mengorek ngorek sampah dan mengambil sisi gandum yang terbungkus daun. Beberapa preman tampak sedang memeras seorang nelayan tua. Melihat semua itu membuat kening Nancy berkerut. Dan ia pun mempercepat langkahnya.
“Anda mau kemana, Yang Mulia?” tanya Blue Fly cemas. Tapi Nancy terus melenggang ke arah preman preman itu.
Mereka berempat merupakan laki laki bertubuh besar, berkepala botak dan berjenggot. Dan keempatnya terlihat seperti perampok berwajah sangar. Seorang dari mereka yang kelihatannya pemimpin preman, mencengkram pakaian lelaki tua itu.
“Lepaskan!” seru Nancy bertolak pinggang.
Ketua preman menoleh ke arah Nancy dan tersenyum mengejek. Ia membelai jenggotnya dan sorot matanya menelusuri tubuh Nancy dari atas hingga bawah, “Ada gadis cantik rupanya,” dan ia tertawa yang kemudian diikuti ketiga kawannya.
“Apa yang sedang kau lakukan? Mempermainkan laki laki tua, sungguh tidak tahu malu. Kau seperti perempuan saja.”
Senyum di mata laki laki itu lenyap dan Nancy bisa melihat kilat di matanya, “Si tua bangka itu sudah 2 kali tidak membayar setoran senilai 50 keping emas.”
“Berani benar kau mengadakan pungutan liar?” pekik Nancy marah, “Kau telah membuat rakyat menderita. Dan kau salah satu orang yang merugikan Laxiance.”
“Yang Mulia, sebaiknya kita pergi saja,” kata Blue Fly takut.
“Siapa itu yang berbicara?” seru salah satu preman itu.
“Persetan!” bentak ketua preman. Matanya semakin kelam. Dan ia mendekati Nancy seperti seekor binatang buas yang lapar dan itu membuat Nancy harus mundur selangkah.
“Ma-mau apa kau?” Nancy tergagap. Tenggorokannya mendadak terasa kering kerontang.
“Aku tak peduli dengan uang itu. Dihadapanku ada gadis cantik dan aku rasa kau akan bisa memuaskanku,” si botak itu menjilati bibirnya.
Nancy meneguk ludah dan melangkah mundur. Baru disadarinya tindakannya yang begitu gegabah “Ma-mau apa kau?”
“Jangan pura pura bodoh, Sayang,” laki laki bertubuh besar itu mengangkat kedua alisnya ke arah Nancy.
“Berani benar kau! Kau tidak tahu siapa aku,” hardik Nancy dengan suara melengking tinggi.
“Jangan, Yang Mulia,” cegah Blue Fly cepat cepat, “Jangan sampai seorang pun tahu.”
Abortus
PENGERTIAN
A. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Mansjoer, 2001 : 260).
B. Abortus adalah dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau umur kehamilan kurang dari 28 minggu (Manuaba, 1998 : 214).
ETIOLOGI
Menurut Manuaba (1998 : 215) bahwa etiologi atau penyebab dari abortus adalah :
Faktor Pertumbuhan Hasil Konsepsi
Kelainan pada hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan gangguan ini disebabkan karena :
1. Faktor Kromosom
Gangguan terjadi sejak semula pertemuan kromosom termasuk kromosom seks.
2. Faktor Lingkungan Endometrium
a. Endometrium yang belum siap untuk menerima implantasi hasil konsepsi
b. Gizi ibu kurang karena anemia atau terlalu pendek jarak kehamilan.
3. Pengaruh Luar
a. Infeksi endometrium, endometrium tidak siap menerima hasil konsepsi.
b. Hasil konsepsi terpengaruh oleh obat dan radiasi menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu.
Kelainan Pada Plasenta
1. Infeksi pada plasenta dengan berbagai sebab, sehingga plasenta tidak dapat berfungsi.
2. Gangguan pembuluh darah plasenta, diantaranya pada DM
3. Hipertensi menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta, sehingga menimbulkan keguguran.
Penyakit Ibu
Penyakit ibu dapat secara langsung mempengaruhi pertumbuhan janin dalam kandungan melalui plasenta.
1. Penyakit infeksi seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, sifilis.
2. Anemia ibu melalui gangguan nutrisi dan peredaran O2 menuju sirkulasi retroplasenter
3. Penyakit menahun ibu seperti Hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit DM
Kelainan Yang Terdapat Dalam Rahim
Rahim merupakan tempat tumbuh kembangnya janin dijumpai keadaan abnormal dalam bentuk mioma uterus, uterus arkuatus, uterus septus, retrofleksia uteri, serviks inkompeten, bekas operasi pada serviks (konisasi, amputasi serviks), robekan serviks post partum.
PATOFISIOLOGI
Menurut Manuaba (1998 : 216) bahwa patofisiologi terjadinya keguguran dimulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 bagian yang terlepas dianggap benda asing sehingga rahim berusaha untuk mengeluarkan dengan kontraksi.
Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit, oleh karena itu keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi.
GEJALA KLINIS
Menurut Mansjoer (2001: 261) bahwa gejala klinis dari abortus adalah :
A. Terlambat haid atau amenorea kurang dari 20 minggu.
B. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
C. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.
D. Rasa mulas atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.
E. Pemeriksaan ginekologi
1. Inspeksi vulva : Perdarahan pervaginam, ada/tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
2. Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidaknya jaringan keluar dari ostium, ada tidaknya cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
3. Colok vagina : portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidaknya jaringan dalam kavum uteri, besar uterus atau lebih kcil dari dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.
KLASIFIKASI
Menurut Manuaba (1998 : 214) bahwa klasifikasi abortus dibagi menjadi 3 yaitu :
Berdasarkan kejadiannya.
1. Keguguran Spontan
Terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan dengan kekuatan sendiri.
2. Keguguran Buatan
Sengaja dilakukan sehingga kehamilan dapat diakhiri, upaya menghilangkan hasil konsepsi dapat dilakukan berdasarkan :
a. Indikasi Medis
Menghilangkan kehamilan atas indikasi ibu, untuk dapat menyelamatkan jiwanya. Indikasi tersebut diantaranya :
1) Penyakit jantung, ginjal atau hati yang teraba keras.
2) Gangguan jiwa ibu
3) Dijumpai kelainan bawaan berat dengan pemeriksaan USG.
4) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam rahim.
b. Indikasi Sosial
Pengguguran kandungan dilakukan atas dasar aspek social yaitu
1) Menginginkan jenis kelamin tertentu.
2) Tidak ingin punya anak
3) Jarak kehamilan terlalu pendek
4) Belum siap untuk hamil
5) Kehamilan yang tidak diinginkan
Berdasarkan pelaksanaannya.
1. Keguguran Buatan Terapeutik
• Dilakukan tenaga medis secara aman
2. Keguguran Buatan llegal
• Dilakukan tanpa dasar hukum atau melawan hukum.
Berdasarkan gambaran klinisnya.
1. Abortus Kompletus
Semua hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya
2. Abortus Inkompletus
Sebagian hasil konsepsi masih tersisa di dalam rahim yang dapat menimbulkan penyulit.
3. Abortus Imininen
4. Abortus Insipien
5. Abortus Habitualis
6. Abortus Inteksiosus
7. Missed Abortion
PENANGANAN ABORTUS
Menurut Wiknjosastro (2001 : l48) bahwa penanganan abortus adalah dengan melakukan penilaian awal untuk semua abortus yaitu :
Penilaian Awal
1. Nilai keadaan umum pasien
2. Tanda-tanda syok (Pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik , 90 mmHg, nadi >100 x/menit).
3. Bila syok disertai dengan massa lunak dan adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis, kemungkinan kehamilan ektopik.
4. Tanda - tanda infeksi (demam tinggi, secret pervaginam berbau, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang portio, dehidrasi, gelisah atau pingsan).
5. Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk.
KOMPLIKASI ABORTUS
Menurut Mansjoer (2001: 263) bahwa komplikasi dari abortus yuitu :
1. Perdarahan
2. Perforasi
3. Syok
4. Infeksi
5. Pada Missed abortion dengan retensi lama konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.
PROGNOSIS
Menurut Currislam, Mac. Donald Gort (1995 : 531)
Kecuali adanya antibodi antifosfolipid dan inkompetensi serviks. Angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan berkisar antara 70 - 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan Poland dkk (1997) mencatat jika itu sebelumnya sudah melahirkan bayi hidup resiko terjadinya abortus habitualis ± 30%, tetapi wanita yang tidak pernah melahirkan bayi hidup dan sudah mengalami sedikitnya 1 kelahiran mati (baik abortus spontan maupun kematian janin atau neonatus) resiko terjadinya 16%. Sesudah persalinan berhasil dilakukan kemungkinan terjadinya anak yang abnormal tidak bertambah besar, kendati demikian resiko untuk terjadinya bayi premature atau BBLR mengalami peningkatan yang bermakna pada wanita tersebut.
MACAM - MACAM ABORTUS
ABORTUS IMMINEN
1. Pengertian
Abortus iminen adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi serviks (Wiknjosastro, 2003 : 305).
2. Tanda dan Gejala
a. Terlambat datang bulan
b. Perdarahan disertai dengan perut sakit (mules)
c. Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur hamil dan (terjadi kontraksi otot rahim)
d. Hasil pemeriksaan dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim.
e. Hasil pemeriksaan tes hamil masih positif.
3. Penanganan Abortus Imminen menurut Manuaba (1998 : 218) dilaksanakan dengan :
a. Istirahat total di tempat tidur
1) Meningkatkan aliran darah ke rahim
2) Mengurangi rangsangan mekanis
b. Obat - obatan yang diberikan :
1) Penenang : Penobarbital 3 x 30 mgr, Valium
2) Anti perdarahan : Adona, Transamin
3) Vitamin B Kompleks
4) Hormonal: Progesteron
5) Penguat Plasenta : Gestanon, Duphaston
6) Anti Kontraksi Rahim : Duvadilan, Papaverin
c. Evaluasi
1) Perdarahan jumlah dan lamanya
2) Tes kehamilan dapat diulangi
3) Konsultasi pada dokter ahli untuk penanganan lebih lanjut dan pemeriksaan ultrasonografi.
ABORTUS INSIPIENS
1. Pengertian
Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi seviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus (Wiknjosastro, 2002 :305).
2. Tanda dan Gejala menurut Manuaba (1998 : 218)
a. Perdarahan lebih banyak
b. Perut mules (sakit) lebih hebat
c. Pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan/hasil konsepsi dapat diraba.
3. Penanganan Abortus Insipiens menurut Mansjoer (2001 : 263) adalah:
a. Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin.
b. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai dengan perdarahan, disertai degan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam, suntikan ergometrin 0,2 mg intramaskular.
c. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes permenit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.
d. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.
ABORTUS INKOMPLETUS
1. Pengertian
Abortus inkompletus ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus (Wiknjosastro, 2002 : 307).
2. Tanda dan Gejala Abortus menurut Manuaba (1998 : 219)
a. Gejala Klinis yang dapat rnungkin terjadi
1) Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemia
2) Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat.
3) Terjadi infeksi dengan ditandai suhu tinggi
4) Dapat terjadi degenerasi ganas (Karsio Karsinoma).
b. Pada pemeriksaan dijumpai gambaran
1) Kanalis servikalis terbuka
2) Dapat diraba jaringan dalam rahim atau di kanalis servikalis
3) Kanalis servikalis tertutup dan perdarahan berlangsung terus
4) pemeriksaan sonde perdarahan bertambah
3. Penanganan Abortus Inkopletus menurut Manuaba (1998 : 219) Adalah :
a. Dalam keadaan gawat karena kekurangan darah, dapat dipasang infus dan tranfusi darah, untuk memulihkan keadaan umum.
b. Diikuti kerokan :
1) Langsung pada umur hamil kurang dari 14 minggu
2) Dengan induksi pada umur hamil di atas 14 minggu
c. Pengobatan
1) Berikan Uteronika
2) Antibiotika untuk menghindari infeksi
ABORTUS KOMPLETUS
1. Pengertian
Abortus Kompletus (keguguran lengkap) adalah seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap (Sastra Winata, 1984 : 8).
2. Tanda dan Gejala menurut Manuaba (1998 : 2 1 9) adalah :
a. Uterus telah mengecil
b. Perdarahan sedikit
c. Kanalis servikalis telah tertutup
3. Penanganan Abortus Kompletus menurut Mansjoer (2001 : 264)
a. Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3-5 hari.
b. Bila pasien anemia, berikan tablet sulfas ferosus atau tranfusi darah
c. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
d. Anjurkan pasien untuk diet tinggi protein, vitamin dan mineral.
MISSED ABORTION
1. Pengertian
Missed Abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati tersebut tidak dikeluarkan selama atau lebih dari 8 minggu (Wiknjosastro, 2002:308).
2. Tanda dan Gejala Missed Abortion menurut Wiknjosastro (2002 : 308)
a. Kehamilan menghilang
b. Mammae agak mengendor lagi
c. Uterus tidak membesar lagi malah mengeciI
d. Tes kehamilan menjadi negatif
e. Kadang - kadang disertai oleh gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia
3. Penanganan Missed abortion menurut Mansjoer (2001 : 204)
a. Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.
b. Bila kadar fibrinogen rendah, berikan berikan fibrinogen kering atau segera sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi.
c. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu lakukan pembiikaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilator Hegar, kemudian hasii konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.
d. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilbestrol 3x4 inj lalu infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 10 IU dalam 8 jam, bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.
e. Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari di bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.
ABORTUS INFEKSIOSUS/ABORTUS SEPTIK
1. Pengertian
Abortus Infeksiosus adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi (Wiknjosastro, 2001 : 148)
2. Tanda dan Gejala Abortus Infeksiosus menurut Wiknjosastro (2002 : 311).
a. Panas
b. Takikardia
c. Perdarahan pervaginam yang berbau
d. Uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan dan leukositosis.
3. Penanganan Abortus Infeksiosus menurut Mansjoer (2001 : 264) harus dirujuk ke Rumah Sakit dengan :
a. Penanggulangan infeksi
1) Obat pilihan pertama : Penisilin Prokain 800.000 1U Intra Maskular tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 8 jam.
2) Obat pilihan Kedua : Ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 mg setiap 4 jam ditambahkan metronidazol 500 mg tiap 6 jam. '
3) Obat pilihan lainnya penisilin dan gentamisin.
b. Tingkatkan asupan cairan
c. Bila perdarahan banyak, lakukan tranfusi darah
d. Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus.
A. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Mansjoer, 2001 : 260).
B. Abortus adalah dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau umur kehamilan kurang dari 28 minggu (Manuaba, 1998 : 214).
ETIOLOGI
Menurut Manuaba (1998 : 215) bahwa etiologi atau penyebab dari abortus adalah :
Faktor Pertumbuhan Hasil Konsepsi
Kelainan pada hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan gangguan ini disebabkan karena :
1. Faktor Kromosom
Gangguan terjadi sejak semula pertemuan kromosom termasuk kromosom seks.
2. Faktor Lingkungan Endometrium
a. Endometrium yang belum siap untuk menerima implantasi hasil konsepsi
b. Gizi ibu kurang karena anemia atau terlalu pendek jarak kehamilan.
3. Pengaruh Luar
a. Infeksi endometrium, endometrium tidak siap menerima hasil konsepsi.
b. Hasil konsepsi terpengaruh oleh obat dan radiasi menyebabkan pertumbuhan hasil konsepsi terganggu.
Kelainan Pada Plasenta
1. Infeksi pada plasenta dengan berbagai sebab, sehingga plasenta tidak dapat berfungsi.
2. Gangguan pembuluh darah plasenta, diantaranya pada DM
3. Hipertensi menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta, sehingga menimbulkan keguguran.
Penyakit Ibu
Penyakit ibu dapat secara langsung mempengaruhi pertumbuhan janin dalam kandungan melalui plasenta.
1. Penyakit infeksi seperti pneumonia, tifus abdominalis, malaria, sifilis.
2. Anemia ibu melalui gangguan nutrisi dan peredaran O2 menuju sirkulasi retroplasenter
3. Penyakit menahun ibu seperti Hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, penyakit DM
Kelainan Yang Terdapat Dalam Rahim
Rahim merupakan tempat tumbuh kembangnya janin dijumpai keadaan abnormal dalam bentuk mioma uterus, uterus arkuatus, uterus septus, retrofleksia uteri, serviks inkompeten, bekas operasi pada serviks (konisasi, amputasi serviks), robekan serviks post partum.
PATOFISIOLOGI
Menurut Manuaba (1998 : 216) bahwa patofisiologi terjadinya keguguran dimulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 bagian yang terlepas dianggap benda asing sehingga rahim berusaha untuk mengeluarkan dengan kontraksi.
Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit, oleh karena itu keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi.
GEJALA KLINIS
Menurut Mansjoer (2001: 261) bahwa gejala klinis dari abortus adalah :
A. Terlambat haid atau amenorea kurang dari 20 minggu.
B. Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.
C. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.
D. Rasa mulas atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.
E. Pemeriksaan ginekologi
1. Inspeksi vulva : Perdarahan pervaginam, ada/tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.
2. Inspekulo : perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidaknya jaringan keluar dari ostium, ada tidaknya cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.
3. Colok vagina : portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidaknya jaringan dalam kavum uteri, besar uterus atau lebih kcil dari dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.
KLASIFIKASI
Menurut Manuaba (1998 : 214) bahwa klasifikasi abortus dibagi menjadi 3 yaitu :
Berdasarkan kejadiannya.
1. Keguguran Spontan
Terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan dengan kekuatan sendiri.
2. Keguguran Buatan
Sengaja dilakukan sehingga kehamilan dapat diakhiri, upaya menghilangkan hasil konsepsi dapat dilakukan berdasarkan :
a. Indikasi Medis
Menghilangkan kehamilan atas indikasi ibu, untuk dapat menyelamatkan jiwanya. Indikasi tersebut diantaranya :
1) Penyakit jantung, ginjal atau hati yang teraba keras.
2) Gangguan jiwa ibu
3) Dijumpai kelainan bawaan berat dengan pemeriksaan USG.
4) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam rahim.
b. Indikasi Sosial
Pengguguran kandungan dilakukan atas dasar aspek social yaitu
1) Menginginkan jenis kelamin tertentu.
2) Tidak ingin punya anak
3) Jarak kehamilan terlalu pendek
4) Belum siap untuk hamil
5) Kehamilan yang tidak diinginkan
Berdasarkan pelaksanaannya.
1. Keguguran Buatan Terapeutik
• Dilakukan tenaga medis secara aman
2. Keguguran Buatan llegal
• Dilakukan tanpa dasar hukum atau melawan hukum.
Berdasarkan gambaran klinisnya.
1. Abortus Kompletus
Semua hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya
2. Abortus Inkompletus
Sebagian hasil konsepsi masih tersisa di dalam rahim yang dapat menimbulkan penyulit.
3. Abortus Imininen
4. Abortus Insipien
5. Abortus Habitualis
6. Abortus Inteksiosus
7. Missed Abortion
PENANGANAN ABORTUS
Menurut Wiknjosastro (2001 : l48) bahwa penanganan abortus adalah dengan melakukan penilaian awal untuk semua abortus yaitu :
Penilaian Awal
1. Nilai keadaan umum pasien
2. Tanda-tanda syok (Pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik , 90 mmHg, nadi >100 x/menit).
3. Bila syok disertai dengan massa lunak dan adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis, kemungkinan kehamilan ektopik.
4. Tanda - tanda infeksi (demam tinggi, secret pervaginam berbau, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang portio, dehidrasi, gelisah atau pingsan).
5. Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk.
KOMPLIKASI ABORTUS
Menurut Mansjoer (2001: 263) bahwa komplikasi dari abortus yuitu :
1. Perdarahan
2. Perforasi
3. Syok
4. Infeksi
5. Pada Missed abortion dengan retensi lama konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.
PROGNOSIS
Menurut Currislam, Mac. Donald Gort (1995 : 531)
Kecuali adanya antibodi antifosfolipid dan inkompetensi serviks. Angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan berkisar antara 70 - 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan Poland dkk (1997) mencatat jika itu sebelumnya sudah melahirkan bayi hidup resiko terjadinya abortus habitualis ± 30%, tetapi wanita yang tidak pernah melahirkan bayi hidup dan sudah mengalami sedikitnya 1 kelahiran mati (baik abortus spontan maupun kematian janin atau neonatus) resiko terjadinya 16%. Sesudah persalinan berhasil dilakukan kemungkinan terjadinya anak yang abnormal tidak bertambah besar, kendati demikian resiko untuk terjadinya bayi premature atau BBLR mengalami peningkatan yang bermakna pada wanita tersebut.
MACAM - MACAM ABORTUS
ABORTUS IMMINEN
1. Pengertian
Abortus iminen adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa adanya dilatasi serviks (Wiknjosastro, 2003 : 305).
2. Tanda dan Gejala
a. Terlambat datang bulan
b. Perdarahan disertai dengan perut sakit (mules)
c. Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur hamil dan (terjadi kontraksi otot rahim)
d. Hasil pemeriksaan dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim.
e. Hasil pemeriksaan tes hamil masih positif.
3. Penanganan Abortus Imminen menurut Manuaba (1998 : 218) dilaksanakan dengan :
a. Istirahat total di tempat tidur
1) Meningkatkan aliran darah ke rahim
2) Mengurangi rangsangan mekanis
b. Obat - obatan yang diberikan :
1) Penenang : Penobarbital 3 x 30 mgr, Valium
2) Anti perdarahan : Adona, Transamin
3) Vitamin B Kompleks
4) Hormonal: Progesteron
5) Penguat Plasenta : Gestanon, Duphaston
6) Anti Kontraksi Rahim : Duvadilan, Papaverin
c. Evaluasi
1) Perdarahan jumlah dan lamanya
2) Tes kehamilan dapat diulangi
3) Konsultasi pada dokter ahli untuk penanganan lebih lanjut dan pemeriksaan ultrasonografi.
ABORTUS INSIPIENS
1. Pengertian
Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi seviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus (Wiknjosastro, 2002 :305).
2. Tanda dan Gejala menurut Manuaba (1998 : 218)
a. Perdarahan lebih banyak
b. Perut mules (sakit) lebih hebat
c. Pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan/hasil konsepsi dapat diraba.
3. Penanganan Abortus Insipiens menurut Mansjoer (2001 : 263) adalah:
a. Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin.
b. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai dengan perdarahan, disertai degan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam, suntikan ergometrin 0,2 mg intramaskular.
c. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes permenit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.
d. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.
ABORTUS INKOMPLETUS
1. Pengertian
Abortus inkompletus ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus (Wiknjosastro, 2002 : 307).
2. Tanda dan Gejala Abortus menurut Manuaba (1998 : 219)
a. Gejala Klinis yang dapat rnungkin terjadi
1) Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemia
2) Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat.
3) Terjadi infeksi dengan ditandai suhu tinggi
4) Dapat terjadi degenerasi ganas (Karsio Karsinoma).
b. Pada pemeriksaan dijumpai gambaran
1) Kanalis servikalis terbuka
2) Dapat diraba jaringan dalam rahim atau di kanalis servikalis
3) Kanalis servikalis tertutup dan perdarahan berlangsung terus
4) pemeriksaan sonde perdarahan bertambah
3. Penanganan Abortus Inkopletus menurut Manuaba (1998 : 219) Adalah :
a. Dalam keadaan gawat karena kekurangan darah, dapat dipasang infus dan tranfusi darah, untuk memulihkan keadaan umum.
b. Diikuti kerokan :
1) Langsung pada umur hamil kurang dari 14 minggu
2) Dengan induksi pada umur hamil di atas 14 minggu
c. Pengobatan
1) Berikan Uteronika
2) Antibiotika untuk menghindari infeksi
ABORTUS KOMPLETUS
1. Pengertian
Abortus Kompletus (keguguran lengkap) adalah seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap (Sastra Winata, 1984 : 8).
2. Tanda dan Gejala menurut Manuaba (1998 : 2 1 9) adalah :
a. Uterus telah mengecil
b. Perdarahan sedikit
c. Kanalis servikalis telah tertutup
3. Penanganan Abortus Kompletus menurut Mansjoer (2001 : 264)
a. Bila kondisi pasien baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3-5 hari.
b. Bila pasien anemia, berikan tablet sulfas ferosus atau tranfusi darah
c. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
d. Anjurkan pasien untuk diet tinggi protein, vitamin dan mineral.
MISSED ABORTION
1. Pengertian
Missed Abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati tersebut tidak dikeluarkan selama atau lebih dari 8 minggu (Wiknjosastro, 2002:308).
2. Tanda dan Gejala Missed Abortion menurut Wiknjosastro (2002 : 308)
a. Kehamilan menghilang
b. Mammae agak mengendor lagi
c. Uterus tidak membesar lagi malah mengeciI
d. Tes kehamilan menjadi negatif
e. Kadang - kadang disertai oleh gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia
3. Penanganan Missed abortion menurut Mansjoer (2001 : 204)
a. Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.
b. Bila kadar fibrinogen rendah, berikan berikan fibrinogen kering atau segera sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi.
c. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu lakukan pembiikaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilator Hegar, kemudian hasii konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.
d. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilbestrol 3x4 inj lalu infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 10 IU dalam 8 jam, bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.
e. Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari di bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.
ABORTUS INFEKSIOSUS/ABORTUS SEPTIK
1. Pengertian
Abortus Infeksiosus adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi (Wiknjosastro, 2001 : 148)
2. Tanda dan Gejala Abortus Infeksiosus menurut Wiknjosastro (2002 : 311).
a. Panas
b. Takikardia
c. Perdarahan pervaginam yang berbau
d. Uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan dan leukositosis.
3. Penanganan Abortus Infeksiosus menurut Mansjoer (2001 : 264) harus dirujuk ke Rumah Sakit dengan :
a. Penanggulangan infeksi
1) Obat pilihan pertama : Penisilin Prokain 800.000 1U Intra Maskular tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 8 jam.
2) Obat pilihan Kedua : Ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 mg setiap 4 jam ditambahkan metronidazol 500 mg tiap 6 jam. '
3) Obat pilihan lainnya penisilin dan gentamisin.
b. Tingkatkan asupan cairan
c. Bila perdarahan banyak, lakukan tranfusi darah
d. Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus.
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
DEFINISI
Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim yang terganggu sehingga dapat terjadi abortus dan berbahaya bagi wanita tersebut. (Mochtar, 1998 : 226).
KLASIFIKASI
Menurut Mochtar (1998 : 227), klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah:
Kehamilan tuba
a. Intestinal (21%)
b. Isthmus (25%)
c. Ampula (55%)
d. Fimbria (17%)
Kehamilan ovarial (0,5%)
Kehamilan abdominal (0,1 %)
a. primer
b. sekunder
Kehamilan tuba ovarial
Kehamilan intra ligamenter
Kehamilan servikal
Kehamilan tanduk rahim rudimenter
ETIOLOGI
Menurut Cuninggham (1999 : 399) bahwa etiologi KET dibagi tnenjadi 3 faktor yaitu:
Faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam kavum uteri.
a. Salpingitis
b. Adhesi peritubal atau perlekatan tuba
c. Kelainan pertumbuhan embrio seperti tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
d. Kehamilan ektopik sebelumnya
e. Pembedahan sebelumnya pada tuba
f. Abortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali
g. Tumor yang mengubah bentuk tuba
h. Endometriosis
i. Pemakaian IUD
Faktor fungsional yang memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri
a. Migrasi eksternal ovum dan migrasi internal ovum
b. Pada wanita dengan satu ovarium
c. Refluks menstrual
d. Berubahnya motilitas tuba.
Faktor lain
a. Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom dan malformasi
b. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral
c. Aborsi tuba
d. Pembesaran ovarium
e. Pemakaian antibiotik pada infeksi tuba, tuba akan menyempit
f. Pada wanita dengan umur berkisar 30 tahun.
PATOGENESIS
Menurut Arief Mansjoer (2000:233), bahwa patogenesis dari KET sebagai berikut ;
Kehamilan intra uterin dapat terjadi bersamaan dengan kehamilan ektopik disebut combine ectopic pregnancy bila terjadi bersamaan dan compound ectopic pregnancy bila kehamilan ektopik terjadi lebih dahulu dengan janin sudah mati.
Hasil konsepsi bernidasi di kolumnar dan inter kolumnar dan biasanya akan terganggu pada kehamilan 6-10 minggu berupa :
a. Hasil konsepsi mati dan diresorpsi
b. Terjadi abortus tuba
c. Terjadi ruptur tuba
GEJALA KLINIS
Menurut Mochtar (1998 : 231) bahwa gejala klinik yang tetjadi pada KET yaitu sebagai berikut ;
nyeri pelvis dan abdomen
amenorea
perdarahan pervaginam
perubahan uterus
tekanan darah turun
peningkatan denyut nadi
syok hipovolemik
suhu tubuh normal atau turun
terdapat masa dipelvik
hematokel pelvis
nyeri pada bahu
tanda Cullen yaitu sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam
pada pemeriksaan dalam ditemukan :
a. adanya nyeri tekan pada porsio dan serviks
b. rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglas atau douglas crise
c. kavum douglas teraba menonjol karena terkumpulnya darah.
pucat atau anemis
perut kembung
sinkope
mual dan muntah serta pembengkakan pada payudara.
DIAGNOSA
Menurut Mochtar (1998 : 235) bahwa diagnosa KET dapat ditegakkan dengan cara sbb:
Anamnesa tentang trias KET
a. Terdapat amenorea dan tanda gejala hamil muda
b. Terdapat rasa nyeri mendadak disertai rasa nyeri di daerah bahu dan
c. Terdapat perdarahan per vaginam
Pemeriksaan fisik umum
a. Penderita tampak anemis, sakit dan pucat
b. Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma, tidak sadar
c. Daerah ujung dingin
d. Pemeriksaan nadi meningkat, tekanan darah turun sampai syok
e. Pemeriksaan abdomen : perut kembung, terdapat cairan bebas – daerah nyeri saat perabaan.
Pemeriksaan khusus melalui vaginal
a. Nyeri goyang pada pemeriksaan serviks;
b. Kavum douglas menonjol dan nyeri
c. Mungkin teraba tumor disamping uterus
d. Pada hematokel, tumor dan uterus sulit dibedakan
Pemeriksaan laboratorium
a. Hb turun setelah 24 jam
b. Entrosit meningkat
c. Hematokrit turun
d. Leukosit <>DIAGNOSA BANDING
Menurut Mochtar (1998 :233) bahwa diagnosa banding dari KET yaitu :
Abortus iminens dari kehamilan intrauteri
Infeksi pelvis
Korpus luteum persisten dengan perabaan intra abdominal
Salpingitis
Appendisitis
Ruptur korpus luteum
Gangguan gastro intestinal seperti gastroentritis
Mioma sub mukosa yang terpelintir
Retrofleksi uteri gravida inkarserata
Ruptur pembuluh darah mensenterium
KOMPLIKASI
Menurut Mochtar (1998 :234) komplikasi dari KET sbb :
Bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu) akan terjadi perdarahan berulang (reccurent bleeding)
Infeksi
Sub ileus karena massa pelvis
Sterilitas
Abortus tuba atau ruptur tuba
PROGNOSIS
Menurut Mochtar (1998 : 235) bahwa prognosis dari KET sbb :
Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas daerah yang cukup.
Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami KET dapat menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan menjadi lebih tinggi.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 - 14,6%
Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.
SIKAP BIDAN BILA MENEMUI KET
Menurut Manuaba (1998 : 235) bahwa sikap bidan bila menemui wanita dengan KET yaitu:
Persiapan mengirim pasien ke puskesmas, dokter atau RS
Pasang infus cairan pengganti
Siapkan donor darah keluarga
Sedapat mungkin di antar ke fasilitas yang lebih tinggi
Observasi ketat
PENATALAKSANAAN DI RUMAH SAKIT
Menurut Arief Manjoer (2000: 269) bahwa penatalaksanaan terhadap wanita dengan KET di RS yaitu sbb :
Rawat inap segera untuk penanggulangannya.
Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki KU dengan pemberian cairan yang cukup (D 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah bila ada indikasi untuk hipovolemia atau anemia.
Segera setelah diagnosa ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
Tindakan operatif pada tuba dapat berupa :
a. Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi
b. Salpingektomi yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut
Berikan antibiotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum luas seperti :
a. Sulbesilin secara IV dosis 3x1 gram
b. Gentamisin secara IV dosis 2 x 80 gram
c. Metronidazole secara IV dosis 2x1 gram
d. Ceftriaxone secara IV dosis 1 x 1 gram
e. Amoksilin dan klavulaik acid secara IV dosis 3 x 500 mg
f. Klindamisin secara IV dosis 3 x 600 mg
Untuk nyeri pasca tindakan dapat diberikan
a. Ketoprofen 100 mg supositoria
b. Tromodal 200 mg secara IV
c. Pethidin 50 mg secara IV
Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari
Konseling pasca tindakan
a. Kelanjutan fungsi reproduksi
b. Resiko hamil ektopik ulangan
c. Kontrasepsi yang sesuai
d. Asuhan mandiri selama dirumah
e. Jadwal kunjungan ulang
Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium rahim yang terganggu sehingga dapat terjadi abortus dan berbahaya bagi wanita tersebut. (Mochtar, 1998 : 226).
KLASIFIKASI
Menurut Mochtar (1998 : 227), klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah:
Kehamilan tuba
a. Intestinal (21%)
b. Isthmus (25%)
c. Ampula (55%)
d. Fimbria (17%)
Kehamilan ovarial (0,5%)
Kehamilan abdominal (0,1 %)
a. primer
b. sekunder
Kehamilan tuba ovarial
Kehamilan intra ligamenter
Kehamilan servikal
Kehamilan tanduk rahim rudimenter
ETIOLOGI
Menurut Cuninggham (1999 : 399) bahwa etiologi KET dibagi tnenjadi 3 faktor yaitu:
Faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam kavum uteri.
a. Salpingitis
b. Adhesi peritubal atau perlekatan tuba
c. Kelainan pertumbuhan embrio seperti tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
d. Kehamilan ektopik sebelumnya
e. Pembedahan sebelumnya pada tuba
f. Abortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali
g. Tumor yang mengubah bentuk tuba
h. Endometriosis
i. Pemakaian IUD
Faktor fungsional yang memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri
a. Migrasi eksternal ovum dan migrasi internal ovum
b. Pada wanita dengan satu ovarium
c. Refluks menstrual
d. Berubahnya motilitas tuba.
Faktor lain
a. Kelainan zigot yaitu kelainan kromosom dan malformasi
b. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral
c. Aborsi tuba
d. Pembesaran ovarium
e. Pemakaian antibiotik pada infeksi tuba, tuba akan menyempit
f. Pada wanita dengan umur berkisar 30 tahun.
PATOGENESIS
Menurut Arief Mansjoer (2000:233), bahwa patogenesis dari KET sebagai berikut ;
Kehamilan intra uterin dapat terjadi bersamaan dengan kehamilan ektopik disebut combine ectopic pregnancy bila terjadi bersamaan dan compound ectopic pregnancy bila kehamilan ektopik terjadi lebih dahulu dengan janin sudah mati.
Hasil konsepsi bernidasi di kolumnar dan inter kolumnar dan biasanya akan terganggu pada kehamilan 6-10 minggu berupa :
a. Hasil konsepsi mati dan diresorpsi
b. Terjadi abortus tuba
c. Terjadi ruptur tuba
GEJALA KLINIS
Menurut Mochtar (1998 : 231) bahwa gejala klinik yang tetjadi pada KET yaitu sebagai berikut ;
nyeri pelvis dan abdomen
amenorea
perdarahan pervaginam
perubahan uterus
tekanan darah turun
peningkatan denyut nadi
syok hipovolemik
suhu tubuh normal atau turun
terdapat masa dipelvik
hematokel pelvis
nyeri pada bahu
tanda Cullen yaitu sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam
pada pemeriksaan dalam ditemukan :
a. adanya nyeri tekan pada porsio dan serviks
b. rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglas atau douglas crise
c. kavum douglas teraba menonjol karena terkumpulnya darah.
pucat atau anemis
perut kembung
sinkope
mual dan muntah serta pembengkakan pada payudara.
DIAGNOSA
Menurut Mochtar (1998 : 235) bahwa diagnosa KET dapat ditegakkan dengan cara sbb:
Anamnesa tentang trias KET
a. Terdapat amenorea dan tanda gejala hamil muda
b. Terdapat rasa nyeri mendadak disertai rasa nyeri di daerah bahu dan
c. Terdapat perdarahan per vaginam
Pemeriksaan fisik umum
a. Penderita tampak anemis, sakit dan pucat
b. Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma, tidak sadar
c. Daerah ujung dingin
d. Pemeriksaan nadi meningkat, tekanan darah turun sampai syok
e. Pemeriksaan abdomen : perut kembung, terdapat cairan bebas – daerah nyeri saat perabaan.
Pemeriksaan khusus melalui vaginal
a. Nyeri goyang pada pemeriksaan serviks;
b. Kavum douglas menonjol dan nyeri
c. Mungkin teraba tumor disamping uterus
d. Pada hematokel, tumor dan uterus sulit dibedakan
Pemeriksaan laboratorium
a. Hb turun setelah 24 jam
b. Entrosit meningkat
c. Hematokrit turun
d. Leukosit <>DIAGNOSA BANDING
Menurut Mochtar (1998 :233) bahwa diagnosa banding dari KET yaitu :
Abortus iminens dari kehamilan intrauteri
Infeksi pelvis
Korpus luteum persisten dengan perabaan intra abdominal
Salpingitis
Appendisitis
Ruptur korpus luteum
Gangguan gastro intestinal seperti gastroentritis
Mioma sub mukosa yang terpelintir
Retrofleksi uteri gravida inkarserata
Ruptur pembuluh darah mensenterium
KOMPLIKASI
Menurut Mochtar (1998 :234) komplikasi dari KET sbb :
Bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu) akan terjadi perdarahan berulang (reccurent bleeding)
Infeksi
Sub ileus karena massa pelvis
Sterilitas
Abortus tuba atau ruptur tuba
PROGNOSIS
Menurut Mochtar (1998 : 235) bahwa prognosis dari KET sbb :
Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas daerah yang cukup.
Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami KET dapat menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan menjadi lebih tinggi.
Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 - 14,6%
Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.
SIKAP BIDAN BILA MENEMUI KET
Menurut Manuaba (1998 : 235) bahwa sikap bidan bila menemui wanita dengan KET yaitu:
Persiapan mengirim pasien ke puskesmas, dokter atau RS
Pasang infus cairan pengganti
Siapkan donor darah keluarga
Sedapat mungkin di antar ke fasilitas yang lebih tinggi
Observasi ketat
PENATALAKSANAAN DI RUMAH SAKIT
Menurut Arief Manjoer (2000: 269) bahwa penatalaksanaan terhadap wanita dengan KET di RS yaitu sbb :
Rawat inap segera untuk penanggulangannya.
Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki KU dengan pemberian cairan yang cukup (D 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah bila ada indikasi untuk hipovolemia atau anemia.
Segera setelah diagnosa ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
Tindakan operatif pada tuba dapat berupa :
a. Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi
b. Salpingektomi yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut
Berikan antibiotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum luas seperti :
a. Sulbesilin secara IV dosis 3x1 gram
b. Gentamisin secara IV dosis 2 x 80 gram
c. Metronidazole secara IV dosis 2x1 gram
d. Ceftriaxone secara IV dosis 1 x 1 gram
e. Amoksilin dan klavulaik acid secara IV dosis 3 x 500 mg
f. Klindamisin secara IV dosis 3 x 600 mg
Untuk nyeri pasca tindakan dapat diberikan
a. Ketoprofen 100 mg supositoria
b. Tromodal 200 mg secara IV
c. Pethidin 50 mg secara IV
Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari
Konseling pasca tindakan
a. Kelanjutan fungsi reproduksi
b. Resiko hamil ektopik ulangan
c. Kontrasepsi yang sesuai
d. Asuhan mandiri selama dirumah
e. Jadwal kunjungan ulang
Kehamilan Ganda (Gemelli)
DEFINISI
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Wiknjosastro, 1999:386).
ETIOLOGI
Menurut Mochtar (1998) bahwa etiologi dari kehamilan ganda yaitu :
A. Faktor- faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur
B. Faktor obat - obat induksi ovulasi seperti : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
C. Faktor keturunan
D. Faktor yang lain belum diketahui.
PATOFISIOLOGI
Menurut Cuningham (1999) bahwa patofisiologi kehamilan ganda yaitu :
Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari imaturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal.
Newman (1923) menulis "kembar adalah kembar, pembagian seseorang individu menjadi dua orang individu yang sama dan kurang lebih terpisah sama sekali".
Demikian pula, kembar monozigot atau identik tidak selalu identik. Proses pembagian satu zigot yang telah dibuahi menjadi 2 buah individu yang tidak harus menghasilkan pembagian bahan-bahan protoplasma yang sama. Pada kenyataannya, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir mendekati kembar identik pada saat lahir dari pada yang terlihat pada kembar monozigot, pertumbuhan bayi kembar monozigot dapat berbeda dan kadangkala dramatis.
FAKTOR PREDISPOSISI
Menurut Mansjoer (2001) bahwa faktor predisposisi dari kehamilan ganda yaitu
A. Kehamilan Dizigotik : bangsa, herediter, umur, paritas, obat klomid dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi. Semakin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu.
B. Kehamilan Monozigotik: faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk
JENIS KEHAMILAN GANDA
Menurut Wiknjosastro (1999) bahwa jenis kehamilan kembar ada 2 yaitu :
A. Kehamilan Kembar Monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.
B. Kehamilan Kembar Dizigotik
Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
TANDA & GEJALA
Menurut Dinkes Jateng (2001) bahwa :
A. Tanda dan Gejala Kehamilan Ganda yaitu :
1. Pembesaran rahim lebih besar dari perkiraan umur kehamilan
2. Pertambahan berat badan lebih besar
3. Gerakan janin dirasakan lebih banyak .
B. Pada pemeriksaan ditemukan
1. Bagian besar janin (kepala dan bokong) lebih dari satu
2. Bagian kecil janin teraba lebih banyak
3. Denyut jantung janin lebih dari satu
4. Kehamilan lebih besar dari umur kehamilan.
DIAGNOSIS HAMIL GANDA
Menurut Manuaba (1998) Bahwa untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembar haruslah dipikirkan keadaan sebagai barikut:
A. Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi.
B. Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya
C. Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar
D. Dapat diraba banyak bagian kecil janin
E. Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua ballottement
F. Sering disertai hamil dengan hidramnion
Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat ditegakkan dengan :
A. Teraba dua kepala
B. Teraba dua bokong atau dua punggung
C. Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut
D. Dengan alat bantu Ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim.
PENANGANAN
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa penanganan kehamilan ganda adalah sebagai berikut:
A. Selama Kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena dapat merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb dan Golongan darah.
B. Selama Persalinan
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi medio lateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam, untuk menentukan keadaan anak ke dua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak ke dua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik
a. pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
b. pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps
c. pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki
6. Indikasi SC hanya pada :
a. janin pertama letak lintang
b. bila terjadi prolaps tali pusat
c. plasenta previa
d. terjadi interlocking pada letak 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Berikan suntikan Sinto-Metrin yaitu 10 satuan Sintosinon tambah 0,2 mg Methergin intra vena.
PROGNOSIS
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
KOMPLIKASI POTENSIAL
Menurut Ben-zion Taber (1994) bahwa komplikasi potensial. dari kehamilan ganda yaitu :
A. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi lima sampai sepuluh kali lebih sering dibanding kehamilan tunggal dan merupakan ancaman terbesar bayi kehamilan kembar
B. Kelainan letak (Mal Presentasi) kembar yang pertama dapat bokong, obliq atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 sampai 30 % kasus
C. Persalinan disfungsional yang disertai dengan peregangan uterus yangberlebihan
D. Malformasi janin
E. Prolaps tali pusat
F. Hidramnion
G. Anemia defisiensi besi pada ibu
H. Pre Eklampsia atau Eklampsia
I. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar
J. Perdarahan Post Partum
Sedangkan Menurut Manuaba (1998) bahwa penyulit bagi ibu dan janin adalah;
A. Penyulit bagi ibu yaitu :
1. Anemia
2. Pre Eklampsia atau Eklampsia
3. Persalinan Prematur
4. Post partum atonia uteri dapat disertai perdarahan
B. Penyulit bagi janin yaitu :
1. Hidramnion
2. Kelainan posisi janin
3. Kelainan kongenital
4. Plasenta Previa
5. Solusio Plasenta
6. Pertumbuhan janin terhambat
7. Angka kesakitan atau kematian tinggi
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Wiknjosastro, 1999:386).
ETIOLOGI
Menurut Mochtar (1998) bahwa etiologi dari kehamilan ganda yaitu :
A. Faktor- faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur
B. Faktor obat - obat induksi ovulasi seperti : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
C. Faktor keturunan
D. Faktor yang lain belum diketahui.
PATOFISIOLOGI
Menurut Cuningham (1999) bahwa patofisiologi kehamilan ganda yaitu :
Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal dari imaturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal.
Newman (1923) menulis "kembar adalah kembar, pembagian seseorang individu menjadi dua orang individu yang sama dan kurang lebih terpisah sama sekali".
Demikian pula, kembar monozigot atau identik tidak selalu identik. Proses pembagian satu zigot yang telah dibuahi menjadi 2 buah individu yang tidak harus menghasilkan pembagian bahan-bahan protoplasma yang sama. Pada kenyataannya, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir mendekati kembar identik pada saat lahir dari pada yang terlihat pada kembar monozigot, pertumbuhan bayi kembar monozigot dapat berbeda dan kadangkala dramatis.
FAKTOR PREDISPOSISI
Menurut Mansjoer (2001) bahwa faktor predisposisi dari kehamilan ganda yaitu
A. Kehamilan Dizigotik : bangsa, herediter, umur, paritas, obat klomid dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi. Semakin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu.
B. Kehamilan Monozigotik: faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk
JENIS KEHAMILAN GANDA
Menurut Wiknjosastro (1999) bahwa jenis kehamilan kembar ada 2 yaitu :
A. Kehamilan Kembar Monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.
B. Kehamilan Kembar Dizigotik
Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
TANDA & GEJALA
Menurut Dinkes Jateng (2001) bahwa :
A. Tanda dan Gejala Kehamilan Ganda yaitu :
1. Pembesaran rahim lebih besar dari perkiraan umur kehamilan
2. Pertambahan berat badan lebih besar
3. Gerakan janin dirasakan lebih banyak .
B. Pada pemeriksaan ditemukan
1. Bagian besar janin (kepala dan bokong) lebih dari satu
2. Bagian kecil janin teraba lebih banyak
3. Denyut jantung janin lebih dari satu
4. Kehamilan lebih besar dari umur kehamilan.
DIAGNOSIS HAMIL GANDA
Menurut Manuaba (1998) Bahwa untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembar haruslah dipikirkan keadaan sebagai barikut:
A. Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi.
B. Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya
C. Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar
D. Dapat diraba banyak bagian kecil janin
E. Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua ballottement
F. Sering disertai hamil dengan hidramnion
Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat ditegakkan dengan :
A. Teraba dua kepala
B. Teraba dua bokong atau dua punggung
C. Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut
D. Dengan alat bantu Ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim.
PENANGANAN
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa penanganan kehamilan ganda adalah sebagai berikut:
A. Selama Kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena dapat merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb dan Golongan darah.
B. Selama Persalinan
1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi medio lateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam, untuk menentukan keadaan anak ke dua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak ke dua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.
4. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik
a. pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
b. pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps
c. pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki
6. Indikasi SC hanya pada :
a. janin pertama letak lintang
b. bila terjadi prolaps tali pusat
c. plasenta previa
d. terjadi interlocking pada letak 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Berikan suntikan Sinto-Metrin yaitu 10 satuan Sintosinon tambah 0,2 mg Methergin intra vena.
PROGNOSIS
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
KOMPLIKASI POTENSIAL
Menurut Ben-zion Taber (1994) bahwa komplikasi potensial. dari kehamilan ganda yaitu :
A. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi lima sampai sepuluh kali lebih sering dibanding kehamilan tunggal dan merupakan ancaman terbesar bayi kehamilan kembar
B. Kelainan letak (Mal Presentasi) kembar yang pertama dapat bokong, obliq atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 sampai 30 % kasus
C. Persalinan disfungsional yang disertai dengan peregangan uterus yangberlebihan
D. Malformasi janin
E. Prolaps tali pusat
F. Hidramnion
G. Anemia defisiensi besi pada ibu
H. Pre Eklampsia atau Eklampsia
I. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar
J. Perdarahan Post Partum
Sedangkan Menurut Manuaba (1998) bahwa penyulit bagi ibu dan janin adalah;
A. Penyulit bagi ibu yaitu :
1. Anemia
2. Pre Eklampsia atau Eklampsia
3. Persalinan Prematur
4. Post partum atonia uteri dapat disertai perdarahan
B. Penyulit bagi janin yaitu :
1. Hidramnion
2. Kelainan posisi janin
3. Kelainan kongenital
4. Plasenta Previa
5. Solusio Plasenta
6. Pertumbuhan janin terhambat
7. Angka kesakitan atau kematian tinggi
Langganan:
Postingan (Atom)
.jpg)
.jpg)
Postingan
